Estimulação HIS direta como alternativa à estimulação BiV em pacientes sintomáticos com ICFER e BRE verdadeiro (HISalternative)

A estimulação biventricular (BiV) é um tratamento estabelecido para pacientes com insuficiência cardíaca sintomática com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (ICFr) gravemente reduzida e QRS largo devido a bloqueio de ramo (BBB) ​​em um ECG de 12 derivações. A estimulação BiV é normalmente obtida com um eletrodo de estimulação endocárdica no ventrículo direito e um eletrodo epicárdico sobre o ventrículo esquerdo situado em uma veia coronária. A estimulação BiV não corrige o BBB, mas corrige a dessincronia mecânica que é consequência do BBB. Foi demonstrado que funciona melhor em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo "verdadeiro" (BRE), em que o bloqueio é devido a uma doença no sistema de condução (e não, por exemplo, hipertrofia ventricular esquerda ou cicatrizes). Mesmo que o paciente seja um candidato ideal para estimulação BiV, às vezes pode ser difícil obter a melhor ressincronização mecânica devido a dificuldades anatômicas, altos limiares de estimulação ou captura do nervo frênico.

Nos últimos anos, foi demonstrado que o nível de bloqueio no BRE verdadeiro geralmente está dentro do feixe de HIS e é possível, em muitos casos, colocar um eletrodo de estimulação distalmente ao local do bloqueio e obter a captura dos feixes direito e esquerdo. "corrigindo" a BHE e alcançando um complexo QRS normal ou quase normal. Se o sistema de condução estiver intacto distalmente ao bloqueio, esse modo de estimulação leva à ressincronização completa dos ventrículos. A estimulação HIS pode ser obtida como captura seletiva de HIS, onde apenas o sistema de condução é estimulado, levando a um complexo QRS estreito. No entanto, na maioria das vezes, é obtido com captura não seletiva de HIS, onde tanto o miocárdio septal próximo ao local de estimulação quanto o feixe de His são capturados. Isso leva a um QRS semelhante ao QRS obtido pela captura seletiva de HIS, mas precedido por uma deflexão semelhante a uma onda delta que amplia o complexo QRS. Como apenas uma pequena parte do septo é captada precocemente, isso não influencia a ressincronização do coração. Em alguns pacientes, o HIS-pacing não pode ser alcançado devido a dificuldades anatômicas que dificultam o alcance do feixe HIS com as ferramentas atuais disponíveis. Em outros, não é possível vir distal ao bloqueio e recrutar tanto o ramo esquerdo quanto o ramo direito.

Até o momento, não há estudos randomizados entre a estimulação do feixe HIS e a estimulação BiV em pacientes com ICFEr com BRE, mas existem vários relatos de casos e dados retrospectivos sobre o sucesso da estimulação do feixe HIS nesses pacientes. O presente estudo randomizará 50 pacientes em um único centro para HIS-pacing ou BiV para determinar até que ponto é possível atingir a normalização ou quase normalização do QRS com HIS-pacing e o que isso significa em relação ao sintoma alívio, distância percorrida, medidas ecocardiográficas e níveis de peptídeo natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) em comparação com estimulação BiV.