Gestione dello stato epilettico convulsivo dell'infanzia in un ambiente con risorse limitate

Questo studio prospettico è stato condotto presso il Red Cross War Memorial Children's Hospital (RCWMCH) e il reclutamento si è svolto tra marzo 2015 e marzo 2018. Tutti i pazienti con stato epilettico convulsivo (CSE) che si sono presentati all'unità di emergenza medica presso RCWMCH e necessitavano di intervento terapeutico sono stati inseriti nello studio dal personale medico curante. I dati dello studio sono stati raccolti utilizzando REDCap ospitato dall'eResearch Center dell'Università di Città del Capo e lo studio è stato approvato dall'UCT Human Research Ethics Council (UCT HREC 297/2005).

Definizioni La definizione di CSE è stata definita come qualsiasi crisi convulsiva che è durata più di cinque minuti o più crisi discrete tra le quali non c'è un lungo periodo di recupero tra gli eventi (Trinka et al., 2015). L'inizio del CSE è stato definito come il tempo fornito dal caregiver che ha accompagnato il bambino. Il tempo al ricovero e al trattamento sono stati registrati dal personale dell'unità. Se i bambini sono stati ricoverati più volte, ogni ricovero è stato acquisito in modo indipendente, ma in questo rapporto sono stati inclusi solo i dati del primo ricovero. La diagnosi completa di CSE è stata descritta utilizzando il sistema di classificazione multiassiale. Tuttavia, poiché non è stato possibile eseguire l'EEG su tutti i pazienti, questo asse è stato escluso. È stato definito lo stato epilettico febbrile.

Protocolli di trattamento All'ingresso nello studio, i bambini sono stati assegnati in modo casuale a uno dei due protocolli. Entrambi questi protocolli sono protocolli di trattamento ben consolidati utilizzati nell'ambiente dell'Africa subsahariana per la gestione di SE. La randomizzazione dei protocolli è stata eseguita utilizzando una piattaforma online gratuita (Research Randomizer ©). Entrambi i protocolli sono iniziati con i bambini che ricevevano benzodiazepine di prima linea (midazolam, lorazepam o diazepam) che venivano somministrate per via endovenosa (IV), per via rettale, intranasale o sublinguale. Se i bambini non hanno risposto alla singola dose di benzodiazepine, è stata somministrata una seconda dose 5-10 minuti dopo la prima dose. La somministrazione pre-ospedaliera di benzodiazepine da parte dei servizi di emergenza è stata conteggiata se somministrata per via endovenosa. Tuttavia, tutte le altre vie di somministrazione non sono state conteggiate a causa della mancanza di coerenza nella loro somministrazione.

Se il CSE continuava dopo due dosi di benzodiazepine, i bambini venivano quindi randomizzati agli agenti di seconda linea secondo il protocollo loro assegnato. L'unico protocollo, denominato "Fenobarbital" (PHB), istruiva il medico a somministrare un bolo IV di fenobarbital (20 mg/kg). Se il CSE non terminava dopo 5-10 minuti, veniva somministrata una seconda dose a metà dosaggio (10 mg/kg) e una terza dose (10 mg/kg) se il CSE persisteva per 5-10 minuti.

Nel secondo protocollo, denominato "infusione di fenitoina/midazolam" (PHY/MDZ), ai bambini è stata somministrata una dose (20 mg/kg) di fenitoina EV miscelata con 50 ml di soluzione salina normale e somministrata nell'arco di 30 minuti. Se il paziente era ancora in CSE 5-10 minuti dopo la somministrazione della fenitoina, è stata quindi avviata un'infusione di midazolam. Ciò includeva una dose di carico di midazolam EV (0,2 mg/kg) seguita da un'infusione impostata a 3 mg/kg in 50 ml di acqua di destrosio al 5% somministrata a una velocità di 1-4 ml/ora (equivalente a 1-4 mcg/kg/ minimo).

Se un bambino paziente non rispondeva ai protocolli PHB o PHY/MDZ, veniva indirizzato all'unità di terapia intensiva pediatrica (PICU). Altri motivi per il ricovero in PICU includevano depressione respiratoria in seguito alla somministrazione dell'agente di seconda linea, necessità di supporto inotropo, problemi legati all'eziologia che richiedono un monitoraggio intensivo (ad es. gravi squilibri elettrolitici) e/o uno stato prolungato di livello di coscienza depresso.

Sono stati registrati dati demografici comprensivi di età, sesso, eziologie, farmaci preesistenti, precedenti condizioni mediche e comorbilità.

Misure di risultato Nel confrontare i due protocolli di trattamento, ci concentreremo solo sui risultati a breve termine dei bambini in ciascun protocollo di trattamento. Questi includono il modo in cui gli agenti hanno influenzato la fisiologia dei bambini, il ricovero in PICU, se si sono verificate successive crisi epilettiche e i giorni di ricovero in ospedale. Nel misurare gli effetti sulla fisiologia dei bambini, calcoleremo la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e la pressione arteriosa media dal periodo CSE al periodo immediatamente post-ictale. Questo verrà fatto sottraendo la prima misurazione quando il bambino si è presentato all'unità dalla prima misurazione effettuata immediatamente dopo che il bambino ha smesso di avere convulsioni.

Analisi dei dati Durante l'analisi, l'investigatore che ha eseguito l'analisi è stato accecato dal protocollo a cui sono stati assegnati i bambini dei pazienti. Le allocazioni di gruppo verranno svelate solo dopo che l'analisi statistica sarà stata completata e verificata da una parte esterna. I dati verranno analizzati utilizzando SPSS Statistics (IBM Corp. Rilasciato nel 2016, Versione 24.0. Armonk, NY: IBM Corporation). Le misurazioni statistiche saranno eseguite utilizzando sia SPSS Statistics che GraphPad Prism versione 6.0 (GraphPad Software, USA). Per i dati continui la normalità sarà stabilita utilizzando il test di Shapiro-Wilk e successivamente parametrico (es. t-test di studenti accoppiati o non accoppiati) o test non parametrici (es. Verrà eseguito il test U di Mann-Whitney o il test dei ranghi con segno di Wilcoxon). I dati normalmente distribuiti saranno riportati come deviazione standard media. I dati che non sono normalmente distribuiti verranno riportati come mediana con l'intervallo interquartile (IQR). I dati categorici saranno riassunti in tabelle di contingenza con le differenze tra i gruppi identificate utilizzando i test Fisher-exact o chi-quadrato (X2) e le associazioni calcolate utilizzando gli odds ratio (OR). La significatività sarà definita come p < 0,05.