Manejo do estado convulsivo epiléptico na infância em um ambiente com recursos limitados

Este estudo prospectivo foi conduzido no Hospital Infantil Memorial de Guerra da Cruz Vermelha (RCWMCH) e o recrutamento ocorreu entre março de 2015 e março de 2018. Todos os pacientes com estado de mal epiléptico convulsivo (CSE) que se apresentaram na unidade de emergência médica do RCWMCH e necessitaram de intervenção terapêutica foram incluídos no estudo pela equipe médica responsável. Os dados do estudo foram coletados usando o REDCap hospedado pelo Centro de Pesquisa Eletrônica da Universidade da Cidade do Cabo e o estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa Humana da UCT (UCT HREC 297/2005).

Definições A definição de CSE foi definida como qualquer crise convulsiva que durou mais de cinco minutos ou múltiplas crises discretas entre as quais não há período prolongado de recuperação entre os eventos (Trinka et al., 2015). O início do CSE foi definido como o tempo disponibilizado pelo cuidador que acompanhava a criança. O tempo até a admissão e até o tratamento foram registrados pela equipe da unidade. Se as crianças foram admitidas várias vezes, cada admissão foi capturada independentemente, mas apenas os dados da primeira admissão foram incluídos neste relatório. O diagnóstico completo de CSE foi descrito usando o sistema de classificação multiaxial. Porém, como não foi possível realizar EEG em todos os pacientes, este eixo foi excluído. O estado de mal epiléptico febril foi definido.

Protocolos de tratamento Após a entrada no estudo, as crianças foram alocadas aleatoriamente para um dos dois protocolos. Ambos os protocolos são protocolos de tratamento bem estabelecidos usados ​​no cenário da África subsaariana para o manejo de SE. A randomização dos protocolos foi realizada por meio de uma plataforma online gratuita (Research Randomizer ©). Ambos os protocolos começaram com crianças recebendo benzodiazepínicos de primeira linha (seja midazolam, lorazepam ou diazepam) que foram administrados por via intravenosa (IV), por via retal, intranasal ou sublingual. Se as crianças não respondessem à dose única de benzodiazepínicos, recebiam uma segunda dose 5-10 minutos após a primeira dose. A administração pré-hospitalar de benzodiazepínicos pelos serviços de emergência foi contabilizada se administrada por via intravenosa. No entanto, todas as outras vias de administração não foram contabilizadas devido à falta de consistência na sua administração.

Se o CSE continuasse após duas doses de benzodiazepínicos, as crianças eram randomizadas para agentes de segunda linha de acordo com o protocolo alocado a elas. O único protocolo, denominado 'Fenobarbital' (PHB), instruiu o clínico a administrar um bolus IV de fenobarbital (20mg/kg). Se o CSE não terminasse após 5 - 10 minutos, uma segunda dose era administrada na metade da dosagem (10mg/kg) e uma terceira dose (10mg/kg) era administrada se o CSE persistisse 5-10 minutos depois disso.

No segundo protocolo, denominado 'Infusão de Fenitoína/Midazolam' (PHY/MDZ), as crianças receberam uma dose (20mg/kg) de fenitoína IV misturada com 50mL de solução salina normal e administrada durante 30 minutos . Se o paciente ainda estivesse em CSE 5 a 10 minutos após a administração da fenitoína, era então iniciada uma infusão de midazolam. Isso incluiu uma dose de ataque de midazolam IV (0,2 mg/kg) seguida de uma infusão de 3 mg/kg em 50 mL de água com dextrose a 5% administrada a uma taxa de 1-4 mL/hora (equivalente a 1-4 mcg/kg/ min).

Se uma criança paciente não respondesse aos protocolos PHB ou PHY/MDZ, ela era encaminhada para a unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP). Outras razões para admissão na UTIP incluíram depressão respiratória após a administração do agente de segunda linha, necessidade de suporte inotrópico, preocupações relacionadas à etiologia que requerem monitoramento intensivo (por exemplo, desequilíbrios eletrolíticos graves) e/ou estado prolongado de depressão do nível de consciência.

Dados demográficos, incluindo idade, sexo, etiologias, medicamentos pré-existentes, condições médicas anteriores e comorbidades foram registrados.

Medidas de resultado Ao comparar os dois protocolos de tratamento, vamos nos concentrar apenas nos resultados de curto prazo das crianças em cada protocolo de tratamento. Isso inclui como os agentes afetaram a fisiologia das crianças, a admissão na UTIP, se ocorreram convulsões subsequentes e os dias de internação no hospital. Ao medir os efeitos na fisiologia das crianças, calcularemos a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a pressão arterial média durante o CSE até o período imediatamente pós-ictal. Isso será feito subtraindo a primeira medida que a criança apresentou à unidade da primeira medida tomada imediatamente após a criança ter parado de ter convulsões.

Análise dos dados Durante a análise, o investigador que realizou a análise desconhecia a qual protocolo as crianças dos pacientes foram alocadas. As alocações de grupo só serão reveladas depois que a análise estatística for concluída e verificada por uma parte externa. Os dados serão analisados ​​usando o SPSS Statistics (IBM Corp. Lançado em 2016, Versão 24.0. Armonk, NY: IBM Corp). As medições estatísticas serão realizadas usando SPSS Statistics e GraphPad Prism versão 6.0 (GraphPad Software, EUA). Para dados contínuos, a normalidade será estabelecida usando o teste Shapiro-Wilk e posteriormente paramétrico (ou seja, testes t de Student pareados ou não pareados) ou testes não paramétricos (i.e. teste de Mann-Whitney U ou teste de postos sinalizados de Wilcoxon). Dados normalmente distribuídos serão relatados como desvio padrão médio. Os dados que não são normalmente distribuídos serão relatados como mediana com o intervalo interquartil (IQR). Os dados categóricos serão resumidos em tabelas de contingência com as diferenças entre os grupos sendo identificadas usando os testes exato de Fisher ou qui-quadrado (X2) e associações calculadas usando odds ratio (OR). A significância será definida como p < 0,05.