Effetto del polimorfismo CYP2C19 nell'eradicazione di Helicobacter Pylori

Introduzione:

H. pylori è stato dichiarato e ratificato come cancerogeno I dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC). Globalmente il trattamento di eradicazione della terapia di prima linea raccomandato per H. pylori, combina un inibitore della pompa protonica (PPI) con due antibiotici (amoxicillina e claritromicina o metronidazolo). Tuttavia, oggi l'efficacia di questa terapia è inferiore al 75% "percentuale", a causa principalmente della resistenza agli antibiotici di H. pylori. Altri fattori coinvolti nel fallimento terapeutico sono l'aderenza al trattamento e i fattori genetici dell'ospite che possono influenzare la farmacocinetica dei farmaci, in particolare la farmacocinetica degli IPP Gli IPP svolgono un ruolo essenziale nelle terapie di eradicazione, sopprimono profondamente la secrezione acida, aumentando così il potenziale di ioni idrogeno (pH) sopra 6,0. Ciò consente a H. pylori di replicarsi più attivamente rispetto a quando il pH dello stomaco è inferiore a 6,0, quindi migliora l'attività antibiotica promuovendo una maggiore stabilità dell'agente antimicrobico e concentrazione di antibiotico nello stomaco. L'azione degli IPP dipende dal suo metabolismo da parte degli enzimi del citocromo P450 (CYP). Studi recenti hanno dimostrato che il genotipo CYP2C19 può influenzare la capacità degli IPP di sopprimere la secrezione acida nello stomaco, come è stato osservato per l'omeprazolo. L'omeprazolo è metabolizzato dal CYP2C19 (90%"percentuale") e dal CYP3A4 (10%"percentuale"). Il gene CYP2C19 ha 21 polimorfismi, tre dei quali svolgono un ruolo importante nel metabolismo degli IPP. Pertanto, a seconda del polimorfismo, sono designati come metabolizzatori precoci (EM) ("asterisco"*1/"asterisco"*1), metabolizzatori intermedi (IM) ("asterisco"*1/"asterisco"*X) e metabolizzatori lenti ( PM) ("asterisco"*X/"asterisco"*X). Dove l'allele "asterisco"*1 è l'allele wild type ("tipo selvaggio") e "asterisco"*X corrisponde all'allele mutato. I pazienti con genotipo CYP2C19 "asterisco"*1/"asterisco"*2 o"asterisco"*1/"asterisco"*3 sono IM e quelli con genotipo CYP2C19 "asterisco"*2/"asterisco"*2 o CYP2C19 "asterisco" *3/"asterisco"*3 sono PM. La presenza dei polimorfismi CYP2C19 "asterisco"*2 e CYP2C19 "asterisco"*3 predicono il fenotipo del metabolizzatore individuale. Nel 2006 è stato trovato l'allele CYP2C19"asterisco"*17, la cui funzione è clinicamente importante perché gli eterozigoti, con le forme CYP2C19"asterisco"*1/"asterisco"*17 sono semplicemente considerati metabolizzatori ultrarapidi da altri autori. L'implicazione clinica di quest'ultimo polimorfismo si basa su quanto segue: se gli IPP vengono metabolizzati rapidamente, la dose standard di IPP non riesce a sopprimere adeguatamente la secrezione acida e la terapia di eradicazione dell'H. pylori sarà meno efficace se il microrganismo è sensibile agli antibiotici. Un recente lavoro in Colombia per eradicare H. pylori, utilizzando la tripla terapia con claritromicina o levofloxacina combinata con amoxicillina, ha riferito che sebbene l'organismo fosse sensibile a questi antibiotici, c'era variabilità con l'eradicazione raggiunta. Questi risultati possono suggerire la possibilità che fattori aggiuntivi, diversi dalla resistenza antimicrobica, possano influenzare l'efficacia del trattamento nella nostra popolazione.

Metodi generali:

Lo scopo del presente era determinare l'influenza del polimorfismo genetico CYP2C19 sull'eradicazione di H.pylori. A tale scopo è stato condotto uno studio clinico randomizzato in singolo cieco. È stato condotto dal 2012 al 2015 a Bogotà, in Colombia. Lo studio è stato condotto in conformità con le linee guida di buona pratica clinica e i principi etici della Dichiarazione di Helsinki. Il Comitato Etico delle istituzioni partecipanti ha approvato il protocollo di studio, in cui tutti i partecipanti hanno firmato il consenso informato scritto.

Dopo aver ottenuto il consenso informato, 356 pazienti sono stati invitati a partecipare allo studio. Tutti i partecipanti arruolati sono stati sottoposti a endoscopia iniziale, eseguita presso il servizio di endoscopia superiore, centro clinico di Bogotá, DC, Colombia per ottenere biopsia gastrica per test istologici, microbiologici e genotipici. Tuttavia, a causa dei severi criteri di inclusione ed esclusione proposti, dei 356 partecipanti, solo 133 sono stati inclusi nello studio.

Tutti i partecipanti allo studio sono stati sottoposti a endoscopia del tratto digestivo superiore in condizioni asettiche, con un minimo di sei ore di digiuno. Durante l'endoscopia sono state prelevate cinque biopsie dall'antro e quattro biopsie dal corpo per istopatologia, microbiologia e analisi molecolare. Per l'analisi istopatologica, i campioni bioptici sono stati inviati alla patologia in contenitori separati opportunamente contrassegnati. Per le analisi microbiologiche e molecolari sono state raccolte e utilizzate tre biopsie antrali e tre del corpo dello stomaco come segue: una biopsia dall'antro per il test rapido dell'ureasi, due biopsie (antro e una dal corpo dello stomaco) per la coltura e la suscettibilità di H. pylori test. La coltura è stata eseguita solo quando uno o entrambi i test aggiuntivi erano positivi per H. pylori. Se la coltura era negativa, ma qualsiasi altro test era positivo, il rilevamento del microrganismo veniva confermato dall'analisi di biologia molecolare (rilevamento del gene ureA H. pylori). Si considerava che un partecipante fosse stato infettato da H. pylori quando due o più test erano positivi. Un'altra biopsia è stata utilizzata per l'estrazione del DNA e la successiva analisi del polimorfismo genetico CYP2C19.

La coltura è stata eseguita da biopsie di partecipanti il ​​cui test rapido dell'ureasi e istologia erano positivi, da una biopsia dell'antro e del corpo dello stomaco su agar Brucella (BD) arricchito con il 7% "percentuale" di sangue di cavallo v/v, Isovitalex (BD) e Supplemento selettivo Helicobacter Pylori (Dent) (Oxoid). Successivamente, i campioni sono stati incubati a 37°C con una "percentuale" di anidride carbonica (CO2) all'11% per 3-5 giorni. Il test di sensibilità agli antibiotici da colonie pure è stato eseguito mediante diluizione in agar (metodo gold standard) secondo il Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) per determinare la concentrazione minima inibente (MIC) di amoxicillina e claritromicina. Inoltre, il polimorfismo CYP2C19 "asterisco"*1,"asterisco"*2,"asterisco"*3 e "asterisco"*17 è stato identificato per tutti i 133 pazienti inclusi in questo studio. Per questa proposta il DNA è stato ottenuto da biopsie gastriche mediante isolamento del DNA da campioni umani da kit commerciale (QIAGEN), quindi è stata effettuata l'identificazione dei rispettivi polimorfismi.

I polimorfismi CYP2C19 "asterisco"*1,"asterisco"*2,"asterisco"*3 sono stati determinati mediante reazione a catena della polimerasi in tempo reale (RT-PCR) utilizzando il kit di analisi modulari per CYP2C19"asterisco"*2 umano e CYP2C19"asterisco" *3 (Roche), secondo le istruzioni del produttore. E la PCR nidificata e il polimorfismo della lunghezza del frammento di restrizione (RFLP) sono stati eseguiti per la determinazione dell'allele "asterisco" * 17 secondo Baldwin et al. rapporto.

A causa dello studio che ha confrontato due tipi di terapie, i 133 pazienti sono stati randomizzati per ricevere i trattamenti in due gruppi da un programma per computer. Gruppo uno o gruppo convenzionale e gruppo 2 o gruppo personalizzato. Entrambi i gruppi hanno ricevuto amoxicillina e claritromicina, ma il primo gruppo ha ricevuto dosi standard di omeprazolo e nel secondo gruppo le dosi di omeprazolo sono state regolate in base al polimorfismo CYP2C19 di ciascun partecipante.

Dopo aver eseguito i test microbiologici e molecolari, i partecipanti sono stati assegnati a un regime di trattamento secondo una sequenza incrociata randomizzata, fornita da un elenco di randomizzazione generato dal computer. I partecipanti sono stati contattati telefonicamente per assegnare un appuntamento per la consegna del trattamento in base al gruppo assegnato.

A tutti i partecipanti sono state fornite informazioni dettagliate sugli effetti avversi che potrebbero verificarsi con i diversi farmaci. La verifica dei possibili effetti avversi è stata eseguita telefonicamente utilizzando un questionario validato e precodificato che includeva i seguenti sintomi: diarrea, gusto metallico, nausea, sensazione di gonfiore, perdita di appetito, vomito, dolore addominale, costipazione ed eruzione cutanea. L'intensità di ciascun sintomo è stata classificata da zero a tre: 0: assente, 3: grave, utilizzando una scala Likert. Infine, l'eradicazione di H. pylori è stata verificata 8 settimane dopo il trattamento mediante test dell'antigene (Meridian®). Per questo test, a ciascun partecipante è stato richiesto un campione di feci. Il test è stato eseguito secondo le indicazioni del produttore.

Per l'analisi dei risultati è stato generato un database dei partecipanti in excel e in spss. Questi database includevano le caratteristiche generali di ciascun partecipante, il risultato di ciascuno dei test di microbiologia, biologia molecolare. Sono state effettuate statistiche descrittive e analisi dell'efficacia dei trattamenti utilizzati.