Efecto del Polimorfismo CYP2C19 en la Erradicación de Helicobacter Pylori

Introducción:

H. pylori ha sido declarado y ratificado como cancerígeno I por la Organización Mundial de la Salud (OMS) Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC). A nivel mundial la terapia de primera línea es el tratamiento de erradicación recomendado para H. pylori, combina un inhibidor de la bomba de protones (IBP) con dos antibióticos (amoxicilina y claritromicina o metronidazol). Sin embargo, hoy en día la eficacia de esta terapia es inferior al 75% "porcentual", debido principalmente a la resistencia a los antibióticos de H. pylori. Otros factores involucrados en el fracaso terapéutico son la adherencia al tratamiento y los factores genéticos del huésped que pueden afectar la farmacocinética de los medicamentos, específicamente la farmacocinética de los IBP Los IBP juegan un papel esencial en las terapias de erradicación, suprimen profundamente la secreción ácida, aumentando así el potencial de iones de hidrógeno (pH) por encima de 6.0. Esto permite que H. pylori se replique más activamente que cuando el pH del estómago es inferior a 6,0, por lo tanto, mejora la actividad de los antibióticos y promueve una mayor estabilidad del agente antimicrobiano y una mayor concentración de antibióticos en el estómago. La acción de los IBP depende de su metabolismo por las enzimas del citocromo P450 (CYP). Estudios recientes han demostrado que el genotipo CYP2C19 puede afectar la capacidad de los IBP para suprimir la secreción de ácido en el estómago, como se ha observado con el omeprazol. El omeprazol es metabolizado por CYP2C19 (90%"porcentaje") y por CYP3A4 (10%"porcentaje"). El gen CYP2C19 tiene 21 polimorfismos, tres de los cuales juegan un papel importante en el metabolismo de los IBP. Así, dependiendo del polimorfismo se denominan metabolizadores tempranos (EM) ("asterisco"*1/"asterisco"*1), metabolizadores intermedios (IM) ("asterisco"*1/"asterisco"*X) y metabolizadores lentos ( PM) ("asterisco"*X/"asterisco"*X). Donde el alelo "asterisco"*1 es el alelo de tipo salvaje ("tipo salvaje") y "asterisco"*X corresponde al alelo mutado. Los pacientes con genotipo CYP2C19 "asterisco"*1/"asterisco"*2 o "asterisco" *1/"asterisco"*3 son IM y aquellos con genotipo CYP2C19 "asterisco"*2/"asterisco"*2 o CYP2C19 "asterisco" *3/"asterisco"*3 son PM. La presencia de los polimorfismos CYP2C19 "asterisco"*2 y CYP2C19 "asterisco"*3 predicen el fenotipo del metabolizador individual. En 2006 se encontró el alelo CYP2C19"asterisco"*17, cuya función es clínicamente importante porque los heterocigotos, con formas CYP2C19"asterisco"*1/"asterisco"*17 son considerados simplemente metabolizadores ultrarrápidos por otros autores. La implicación clínica de este último polimorfismo se basa en lo siguiente: si los PPI se metabolizan rápidamente, la dosis estándar de PPI no logra suprimir adecuadamente la secreción de ácido y la terapia de erradicación de H. pylori será menos eficaz si el microorganismo es sensible a los antibióticos. Un trabajo reciente en Colombia para erradicar H. pylori, usando triple terapia con claritromicina o levofloxacina combinada con amoxicilina, reportó que aunque el organismo era sensible a estos antibióticos, había variabilidad con la erradicación lograda. Estos resultados pueden sugerir la posibilidad de que factores adicionales, distintos a la resistencia a los antimicrobianos, puedan influir en la efectividad del tratamiento en nuestra población.

Métodos generales:

El objetivo del presente fue determinar la influencia del polimorfismo genético CYP2C19 en la erradicación de H.pylori. Para ello se realizó un ensayo clínico aleatorizado simple ciego. Se realizó de 2012 a 2015 en Bogotá, Colombia. El estudio se realizó de acuerdo con las guías de Buenas Prácticas Clínicas y los principios éticos de la Declaración de Helsinki. El Comité de Ética de las instituciones participantes aprobó el protocolo del estudio, donde todos los participantes firmaron el consentimiento informado por escrito.

Después de obtener el consentimiento informado, 356 pacientes fueron invitados a participar en el estudio. Todos los participantes inscritos se sometieron a una endoscopia inicial, realizada en el servicio de endoscopia superior, centro clínico de Bogotá, D.C., Colombia para obtener una biopsia gástrica para estudio histológico, microbiológico y genotípico. Sin embargo, debido a los estrictos criterios de inclusión y exclusión propuestos, de los 356 participantes, solo 133 fueron incluidos en el estudio.

A todos los participantes del estudio se les realizó una endoscopia del tracto digestivo superior en condiciones asépticas, con un mínimo de seis horas de ayuno. Durante la endoscopia se tomaron cinco biopsias del antro y cuatro biopsias del cuerpo para histopatología, microbiología y análisis molecular. Para el análisis histopatológico, las muestras de biopsia se enviaron a patología en contenedores separados debidamente marcados. Para los análisis microbiológicos y moleculares se recolectaron tres biopsias antrales y tres del cuerpo del estómago y se usaron de la siguiente manera: una biopsia de antro para prueba rápida de ureasa, dos biopsias (antro y una del cuerpo del estómago) para cultivo y susceptibilidad de H. pylori prueba. El cultivo se llevó a cabo solo cuando una o ambas pruebas adicionales dieron positivo para H. pylori. Si el cultivo era negativo, pero cualquier otra prueba era positiva, la detección del microorganismo se confirmaba mediante análisis de biología molecular (detección del gen ureA H. pylori). Se consideró que un participante estaba infectado con H. pylori cuando dos o más pruebas dieron positivo. Se utilizó otra biopsia para la extracción de ADN y posterior análisis del polimorfismo genético CYP2C19.

El cultivo se realizó a partir de biopsias de los participantes cuya prueba rápida de ureasa e histología fueron positivas, a partir de una biopsia de antro y cuerpo del estómago en agar Brucella (BD) enriquecido con "porcentaje" al 7% v/v de sangre de caballo, Isovitalex (BD) y Suplemento Selectivo Helicobacter Pylori (Dent) (Oxoid). A continuación, las muestras se incubaron a 37°C con un "porcentaje" de dióxido de carbono (CO2) al 11% durante 3 a 5 días. La prueba de susceptibilidad a antibióticos de colonias puras se llevó a cabo mediante dilución en agar (método estándar de oro) de acuerdo con el Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) para determinar la concentración inhibitoria mínima (MIC) de amoxicilina y claritromicina. Además, se identificó el polimorfismo CYP2C19 "asterisco"*1,"asterisco"*2,"asterisco"*3 y "asterisco"*17 para los 133 pacientes incluidos en este estudio. Para este propósito se obtuvo ADN de biopsias gástricas mediante el Aislamiento de ADN de Muestras Humanas del Kit comercial (QIAGEN), y luego se realizó la identificación de los respectivos polimorfismos.

Los polimorfismos CYP2C19 "asterisco"*1,"asterisco"*2,"asterisco"*3 se determinaron mediante la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) utilizando el kit de ensayos modulares para CYP2C19"asterisk"*2 y CYP2C19"asterisk" humanos *3 (Roche), según las instrucciones del fabricante. Y se realizó PCR anidada y polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción (RFLP) para la determinación del alelo "asterisco"*17 de acuerdo con Baldwin et al. informe.

Debido a que el estudio comparó dos tipos de terapias, los 133 pacientes fueron aleatorizados para recibir los tratamientos en dos grupos mediante un programa informático. Grupo uno o grupo convencional y grupo 2 o grupo personalizado. Ambos grupos recibieron amoxicilina y claritromicina pero el primer grupo recibió dosis estándar de omeprazol y en el segundo grupo las dosis de omeprazol se fueron ajustando de acuerdo al polimorfismo CYP2C19 de cada participante.

Después de realizar pruebas microbiológicas y moleculares, los participantes fueron asignados a un régimen de tratamiento de acuerdo con una secuencia cruzada aleatoria, proporcionada por una lista de aleatorización generada por computadora. Los participantes fueron contactados telefónicamente para asignarles una cita para la entrega del tratamiento según el grupo asignado.

Todos los participantes recibieron información detallada sobre los efectos adversos que podrían ocurrir con los diferentes medicamentos. La verificación de posibles efectos adversos se realizó telefónicamente mediante un cuestionario validado y precodificado que incluía los siguientes síntomas: diarrea, sabor metálico, náuseas, sensación de hinchazón, pérdida de apetito, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento y erupción cutánea. La intensidad de cada síntoma se graduó de cero a tres: 0: ausente, 3: grave, utilizando una escala de Likert. Finalmente se verificó la erradicación de H. pylori 8 semanas después del tratamiento mediante prueba de antígeno (Meridian®). Para esta prueba, a cada participante se le solicitó una muestra de heces. El ensayo se llevó a cabo de acuerdo con las indicaciones del fabricante.

Para el análisis de resultados se generó una base de datos de los participantes en excel y en spss. Estas bases de datos incluían características generales de cada participante, resultado de cada una de las pruebas de microbiología, biología molecular. Se realizó estadística descriptiva y análisis de la efectividad de los tratamientos utilizados.