Efeito do Polimorfismo CYP2C19 na Erradicação do Helicobacter Pylori

Introdução:

H. pylori foi declarado e ratificado como cancerígeno I pela Organização Mundial da Saúde (OMS) Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC). Globalmente, o tratamento de erradicação da terapia de primeira linha recomendado para H. pylori combina um inibidor da bomba de prótons (IBP) com dois antibióticos (amoxicilina e claritromicina ou metronidazol). No entanto, hoje a eficácia desta terapia é inferior a 75% "porcentagem", devido principalmente à resistência antibiótica do H. pylori. Outros fatores envolvidos na falha terapêutica são a adesão ao tratamento e fatores genéticos do hospedeiro que podem afetar a farmacocinética da medicação, especificamente a farmacocinética dos IBP Os IBP desempenham um papel essencial nas terapias de erradicação, pois suprimem profundamente a secreção ácida, aumentando assim o potencial de íons de hidrogênio (pH) acima de 6,0. Isso permite que o H. pylori se replique mais ativamente do que quando o pH do estômago é inferior a 6,0, portanto, melhora a atividade antibiótica, promovendo maior estabilidade do agente antimicrobiano e concentração de antibióticos no estômago. A ação dos IBPs depende de seu metabolismo pelas enzimas do citocromo P450 (CYP). Estudos recentes mostraram que o genótipo CYP2C19 pode afetar a capacidade dos IBPs de suprimir a secreção ácida no estômago, como foi observado para o omeprazol. O omeprazol é metabolizado pelo CYP2C19 (90% "porcentagem") e pelo CYP3A4 (10% "porcentagem"). O gene CYP2C19 possui 21 polimorfismos, três dos quais desempenham um papel importante no metabolismo dos IBPs. Assim, dependendo do polimorfismo, eles são designados como metabolizadores precoces (EM) ("asterisco"*1/"asterisco"*1), metabolizadores intermediários (IM) ("asterisco"*1/"asterisco"*X) e metabolizadores fracos ( PM) ("asterisco"*X/"asterisco"*X). Onde o alelo "asterisco"*1 é o alelo de tipo selvagem ("tipo selvagem") e "asterisco"*X corresponde ao alelo mutante. Pacientes com genótipo CYP2C19 "asterisco"*1/"asterisco"*2 o"asterisco" *1/"asterisco"*3 são IM e aqueles com genótipo CYP2C19 "asterisco"*2/"asterisco"*2 ou CYP2C19 "asterisco" *3/"asterisco"*3 são PM. A presença dos polimorfismos CYP2C19 "asterisco"*2 e CYP2C19 "asterisco"*3 prevê o fenótipo metabolizador individual. Em 2006 foi encontrado o alelo CYP2C19"asterisco"*17, cuja função é clinicamente importante porque os heterozigotos, com as formas CYP2C19"asterisco"*1/"asterisco"*17 são simplesmente considerados metabolizadores ultrarrápidos por outros autores. A implicação clínica deste último polimorfismo baseia-se no seguinte: se os IBPs são rapidamente metabolizados, a dose padrão de IBPs falha em suprimir adequadamente a secreção ácida e a terapia de erradicação do H. pylori será menos eficaz se o microrganismo for sensível a antibióticos. Um trabalho recente na Colômbia para erradicar o H. pylori, usando terapia tripla com claritromicina ou levofloxacina combinada com amoxicilina, relatou que, embora o organismo fosse sensível a esses antibióticos, havia variabilidade com a erradicação alcançada. Esses resultados podem sugerir a possibilidade de que fatores adicionais, diferentes da resistência antimicrobiana, possam influenciar a eficácia do tratamento em nossa população.

Métodos Gerais:

O objetivo do presente foi determinar a influência do polimorfismo genético CYP2C19 na erradicação do H.pylori. Para tanto, foi realizado um ensaio clínico randomizado simples cego. Foi realizado de 2012 a 2015 em Bogotá, Colômbia. O estudo foi realizado de acordo com as diretrizes de Boas Práticas Clínicas e os princípios éticos da Declaração de Helsinki. O comitê de ética das instituições participantes aprovou o protocolo do estudo, onde todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Após obtenção do consentimento informado, 356 pacientes foram convidados a participar do estudo. Todos os participantes inscritos foram submetidos à endoscopia inicial, realizada no serviço de endoscopia digestiva alta, centro clínico de Bogotá, D.C., Colômbia, para obter biópsia gástrica para exame histológico, microbiológico e genotípico. No entanto, devido aos rigorosos critérios de inclusão e exclusão propostos, dos 356 participantes, apenas 133 foram incluídos no estudo.

Todos os participantes do estudo foram submetidos à endoscopia digestiva alta em condições assépticas, com jejum mínimo de seis horas. Durante a endoscopia foram retiradas cinco biópsias do antro e quatro biópsias do corpo para histopatologia, microbiologia e análise molecular. Para análise histopatológica, as amostras de biópsia foram enviadas para a patologia em recipientes separados devidamente marcados. Para análises microbiológicas e moleculares foram coletadas três biópsias do antro e três do corpo do estômago, utilizadas da seguinte forma: uma biópsia do antro para teste rápido da urease, duas biópsias (antro e uma do corpo do estômago) para cultura e suscetibilidade de H. pylori teste. A cultura foi realizada apenas quando um ou ambos os testes adicionais foram positivos para H. pylori. Se a cultura fosse negativa, mas qualquer outro teste fosse positivo, a detecção do microrganismo era confirmada por análise de biologia molecular (detecção do gene ureA H. pylori). Foi considerado participante infectado pelo H. pylori quando dois ou mais testes foram positivos. Outra biópsia foi utilizada para extração de DNA e posterior análise do polimorfismo genético CYP2C19.

A cultura foi realizada a partir de biópsias de participantes cujo teste rápido de urease e histologia foram positivos, de uma biópsia de antro e corpo do estômago em ágar Brucella (BD) enriquecido com 7% "porcentagem" v/v de sangue de cavalo, Isovitalex (BD) e Suplemento Seletivo de Helicobacter Pylori (Dent) (Oxoid). Em seguida, as amostras foram incubadas a 37°C com 11% "porcentagem" de dióxido de carbono (CO2) por 3 a 5 dias. O teste de suscetibilidade a antibióticos de colônias puras foi realizado por diluição em ágar (método padrão ouro) de acordo com o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para determinar a concentração inibitória mínima (CIM) de amoxicilina e claritromicina. Além disso, o polimorfismo CYP2C19 "asterisco"*1,"asterisco"*2,"asterisco"*3 e "asterisco"*17 foram identificados para todos os 133 pacientes incluídos neste estudo. Para tanto, o DNA foi obtido a partir de biópsias gástricas por Isolamento de DNA de Amostras Humanas de Kit comercial (QIAGEN), e em seguida foi feita a identificação dos respectivos polimorfismos.

Os polimorfismos CYP2C19 "asterisco"*1,"asterisco"*2,"asterisco"*3 foram determinados por reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) usando o kit Modular Assays para CYP2C19"asterisk"*2 e CYP2C19"asterisk" humanos *3 (Roche), conforme instruções do fabricante. E nested PCR e Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP) foi feito para determinação do alelo "asterisco"*17 de acordo com Baldwin et al. relatório.

Devido ao estudo comparar dois tipos de terapias, os 133 pacientes foram randomizados para receber os tratamentos em dois grupos por um programa de computador. Grupo um ou grupo convencional e grupo 2 ou grupo personalizado. Ambos os grupos receberam amoxicilina e claritromicina, mas o primeiro grupo recebeu doses padrão de omeprazol e no segundo grupo as doses de omeprazol foram ajustadas de acordo com o polimorfismo CYP2C19 de cada participante.

Após a realização de testes microbiológicos e moleculares, os participantes foram alocados para um regime de tratamento de acordo com uma sequência cruzada aleatória, fornecida por uma lista de randomização gerada por computador. Os participantes foram contatados por telefone para agendar uma consulta para a entrega do tratamento de acordo com o grupo designado.

Todos os participantes receberam informações detalhadas sobre os efeitos adversos que poderiam ocorrer com os diferentes medicamentos. A verificação de possíveis efeitos adversos foi realizada por telefone por meio de um questionário validado e pré-codificado que incluía os seguintes sintomas: diarreia, gosto metálico, náusea, sensação de inchaço, perda de apetite, vômito, dor abdominal, constipação e erupção cutânea. A intensidade de cada sintoma foi graduada de zero a três: 0: ausente, 3: grave, usando uma escala de Likert. Finalmente, a erradicação do H. pylori foi verificada 8 semanas após o tratamento pelo teste de antígeno (Meridian®). Para este teste, foi solicitada a cada participante uma amostra de fezes. O teste foi realizado de acordo com as indicações do fabricante.

Para a análise dos resultados, foi gerado um banco de dados dos participantes em excel e spss. Esses bancos de dados incluíam características gerais de cada participante, resultado de cada um dos testes de microbiologia, biologia molecular. Foi realizada estatística descritiva e análise da eficácia dos tratamentos utilizados.