Wpływ polimorfizmu CYP2C19 na eradykację Helicobacter Pylori

Wstęp:

H. pylori został uznany i zatwierdzony jako czynnik rakotwórczy I przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem (IARC) Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Rekomendowana na całym świecie terapia pierwszego rzutu w leczeniu eradykacyjnym H. pylori łączy inhibitor pompy protonowej (PPI) z dwoma antybiotykami (amoksycyliną i klarytromycyną lub metronidazolem). Jednak dzisiaj skuteczność tej terapii wynosi mniej niż 75% „procent”, głównie ze względu na oporność na antybiotyki H. pylori. Inne czynniki związane z niepowodzeniem terapeutycznym to przestrzeganie zaleceń terapeutycznych oraz czynniki genetyczne gospodarza, które mogą wpływać na farmakokinetykę leków, w szczególności farmakokinetykę PPI. PPI odgrywają zasadniczą rolę w terapiach eradykacyjnych, hamują głębokie wydzielanie kwasów, zwiększając w ten sposób potencjał jonów wodorowych (pH) powyżej 6,0. Pozwala to H. pylori na replikację bardziej aktywną niż wtedy, gdy pH żołądka jest mniejsze niż 6,0, a zatem poprawia aktywność antybiotykową, promując większą stabilność środka przeciwbakteryjnego i stężenie antybiotyku w żołądku. Działanie PPI zależy od jego metabolizmu przez enzymy cytochromu P450 (CYP). Ostatnie badania wykazały, że genotyp CYP2C19 może wpływać na zdolność PPI do hamowania wydzielania kwasu solnego w żołądku, co zaobserwowano w przypadku omeprazolu. Omeprazol jest metabolizowany przez CYP2C19 (90% „procent”) i CYP3A4 (10% „procent”). Gen CYP2C19 ma 21 polimorfizmów, z których trzy odgrywają ważną rolę w metabolizmie IPP. Tak więc, w zależności od polimorfizmu, określa się je jako osoby szybko metabolizujące (EM) („gwiazdka”*1/„gwiazdka”*1), średnio metabolizujące (IM) („gwiazdka”*1/„gwiazdka”*X) i słabo metabolizujące ( PM) ("gwiazdka"*X/"gwiazdka"*X). Gdzie allel „gwiazdka”*1 jest allelem typu dzikiego („typ dziki”), a „gwiazdka”*X odpowiada allelowi zmutowanemu. Pacjenci z genotypem CYP2C19 „gwiazdka”*1/„gwiazdka”*2 o „gwiazdka” *1/„gwiazdka”*3 to IM, a pacjenci z genotypem CYP2C19 „gwiazdka”*2/„gwiazdka”*2 lub CYP2C19 „gwiazdka” *3/"gwiazdka"*3 to PM. Obecność polimorfizmów CYP2C19 „gwiazdka”*2 i „gwiazdka”*3 CYP2C19 pozwala przewidzieć fenotyp indywidualnego metabolizatora. W 2006 roku odkryto allel CYP2C19 „gwiazdka”*17, którego funkcja jest istotna klinicznie, ponieważ heterozygoty z formami „gwiazdki”*1/„gwiazdki”*17 CYP2C19 są po prostu uważane przez innych autorów za ultraszybkie metabolizatory. Implikacje kliniczne tego ostatniego polimorfizmu polegają na tym, że jeśli PPI są szybko metabolizowane, standardowe dawki PPI nie hamują odpowiednio wydzielania kwasu, a terapia eradykacyjna H. pylori będzie mniej skuteczna, jeśli mikroorganizm jest wrażliwy na antybiotyki. Niedawna praca w Kolumbii mająca na celu eradykację H. pylori przy użyciu potrójnej terapii z klarytromycyną lub lewofloksacyną w połączeniu z amoksycyliną wykazała, że ​​chociaż organizm był wrażliwy na te antybiotyki, występowała zmienność w osiągniętej eradykacji. Wyniki te mogą sugerować możliwość, że dodatkowe czynniki, inne niż oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe, mogą wpływać na skuteczność leczenia w naszej populacji.

Metody ogólne:

Celem pracy było określenie wpływu polimorfizmu genetycznego CYP2C19 na eradykację H. pylori. W tym celu przeprowadzono randomizowane badanie kliniczne z pojedynczą ślepą próbą. Został on przeprowadzony w latach 2012-2015 w Bogocie w Kolumbii. Badanie przeprowadzono zgodnie z wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej oraz zasadami etycznymi Deklaracji Helsińskiej. Komisja Etyki uczestniczących instytucji zatwierdziła protokół badania, w którym wszyscy uczestnicy podpisali świadomą zgodę na piśmie.

Po uzyskaniu świadomej zgody do udziału w badaniu zaproszono 356 pacjentów. Wszyscy zarejestrowani uczestnicy przeszli wstępną endoskopię, przeprowadzoną w górnym serwisie endoskopii, centrum klinicznym z Bogoty, D.C., Kolumbia, w celu uzyskania biopsji żołądka do badania histologicznego, mikrobiologicznego i genotypowego. Jednak ze względu na zaproponowane surowe kryteria włączenia i wyłączenia z 356 uczestników tylko 133 zostało włączonych do badania.

Wszyscy uczestnicy badania zostali poddani badaniu endoskopowemu górnego odcinka przewodu pokarmowego w warunkach aseptycznych, z minimum sześciogodzinnym postem. Podczas endoskopii pobrano pięć biopsji z antrum i cztery biopsje z ciała do badań histopatologicznych, mikrobiologicznych i molekularnych. Do analizy histopatologicznej próbki z biopsji wysyłano do patologii w oddzielnych, odpowiednio oznakowanych pojemnikach. Do analiz mikrobiologicznych i molekularnych pobrano trzy biopsje antralne i trzy biopsje trzonu żołądka i wykorzystano je w następujący sposób: jedna biopsja z antrum do szybkiego testu ureazowego, dwie biopsje (z antrum i jedna z trzonu żołądka) do hodowli H. pylori i oznaczania wrażliwości test. Hodowlę prowadzono tylko wtedy, gdy jeden lub oba dodatkowe testy były pozytywne w kierunku H. pylori. Jeśli hodowla była ujemna, ale wszystkie inne testy były pozytywne, wykrywanie mikroorganizmów potwierdzano analizą biologii molekularnej (wykrywanie genu ureA H. pylori). Uznano, że uczestnik został zakażony H. pylori, gdy dwa lub więcej testów było pozytywnych. Inną biopsję wykorzystano do ekstrakcji DNA i późniejszej analizy polimorfizmu genetycznego CYP2C19.

Hodowlę przeprowadzono z biopsji uczestników, których szybki test ureazy i histologia były pozytywne, z biopsji antrum i trzonu żołądka na agarze Brucella (BD) wzbogaconym 7% „procentową” v/v krwią końską, Isovitalex (BD) i Selektywny suplement Helicobacter Pylori (Dent) (Oxoid). Następnie próbki inkubowano w temperaturze 37°C z 11% „procentowym” dwutlenkiem węgla (CO2) przez 3 do 5 dni. Test wrażliwości na antybiotyki z czystych kolonii przeprowadzono metodą rozcieńczenia w agarze (metoda złotego standardu) zgodnie z zaleceniami Instytutu Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych (CLSI) w celu określenia minimalnego stężenia hamującego (MIC) amoksycyliny i klarytromycyny. Ponadto u wszystkich 133 pacjentów włączonych do tego badania zidentyfikowano polimorfizm CYP2C19 „gwiazdka”*1, „gwiazdka”*2, „gwiazdka”*3 i „gwiazdka”*17. W tym celu uzyskano DNA z biopsji żołądka metodą izolacji DNA z próbek ludzkich z komercyjnego zestawu (QIAGEN), a następnie przeprowadzono identyfikację odpowiednich polimorfizmów.

Polimorfizmy CYP2C19 „gwiazdka”*1,„gwiazdka”*2,„gwiazdka”*3 określono metodą reakcji łańcuchowej polimerazy w czasie rzeczywistym (RT-PCR) przy użyciu zestawu testów modułowych dla ludzkiego CYP2C19 „gwiazdka”*2 i CYP2C19 „gwiazdka” *3 (Roche), zgodnie z zaleceniami producenta. I przeprowadzono zagnieżdżoną PCR i polimorfizm długości fragmentów restrykcyjnych (RFLP) w celu określenia allelu „gwiazdka”*17 zgodnie z Baldwin et al. raport.

Ze względu na to, że w badaniu porównano dwa rodzaje terapii, 133 pacjentów poddawanych zabiegom losowo przydzielono do dwóch grup za pomocą programu komputerowego. Grupa pierwsza lub grupa konwencjonalna i grupa 2 lub grupa spersonalizowana. Obie grupy otrzymywały amoksycylinę i klarytromycynę, ale pierwsza grupa otrzymywała standardowe dawki omeprazolu, aw drugiej grupie dawki omeprazolu dostosowywano zgodnie z polimorfizmem CYP2C19 każdego uczestnika.

Po przeprowadzeniu testów mikrobiologicznych i molekularnych uczestnicy zostali przydzieleni do schematu leczenia zgodnie z losową sekwencją krzyżową, dostarczoną przez wygenerowaną komputerowo listę randomizacji. Z uczestnikami kontaktowano się telefonicznie w celu umówienia wizyty w celu przeprowadzenia leczenia zgodnie z przydzieloną grupą.

Wszyscy uczestnicy otrzymali szczegółowe informacje na temat działań niepożądanych, które mogą wystąpić w przypadku różnych leków. Weryfikacja ewentualnych działań niepożądanych została przeprowadzona telefonicznie za pomocą zweryfikowanego i wstępnie zakodowanego kwestionariusza, który obejmował następujące objawy: biegunka, metaliczny posmak, nudności, uczucie wzdęcia, utrata apetytu, wymioty, ból brzucha, zaparcia i wysypka. Nasilenie każdego objawu oceniano od zera do trzech: 0: nieobecny, 3: ciężki, stosując skalę Likerta. Ostatecznie eradykację H. pylori potwierdzono 8 tygodni po leczeniu za pomocą testu antygenowego (Meridian®). Do tego testu każdy uczestnik został poproszony o próbkę kału. Badanie przeprowadzono zgodnie ze wskazaniami producenta.

W celu analizy wyników wygenerowano bazę danych uczestników w excelu i spss. Bazy te zawierały ogólną charakterystykę każdego uczestnika, wynik każdego z badań mikrobiologicznych, biologię molekularną. Przeprowadzono statystyki opisowe oraz analizę skuteczności zastosowanych zabiegów.