Pallone a eluizione di sirolimus Selution per la disfunzione erettile correlata alla malattia dell'arteria pudenda interna del pene

Progettazione dello studio

1. Studio prospettico, randomizzato, in singolo cieco, a due bracci, a centro singolo, first-in-man, proof-of-concept.
2. Le misure di sicurezza ed efficacia saranno monitorate e raccolte dal medico/coordinatore dello studio alla dimissione dall'ospedale, 2 settimane, 1, 3 (12 settimane), 6 e 8 (7-9, fine dello studio) mesi dopo la procedura di indice.
3. Per i pazienti che sviluppano restenosi binaria a 12 settimane, verrà eseguita successivamente l'angioplastica con palloncino a rilascio di farmaco Selution SLR (nel braccio del palloncino a rilascio di farmaco [DEB]) o semplice palloncino vecchio (POB) (nel braccio del POB) e verrà valutata la pervietà secondaria essere valutato 5 mesi dopo, il follow-up di 8 mesi originariamente definito.

Popolazione bersaglio

1. Profilo del paziente: pazienti con disfunzione erettile secondo il punteggio dell'Indice internazionale della funzione erettile-funzione erettile (IIEF-EF) e malattia stenotica dell'arteria pudenda interna distale e/o del pene identificata mediante angiografia con tomografia computerizzata pelvica (CTA) e confermata mediante angiografia invasiva.
2. Criteri di inclusione 2.1 Uomini di età ≥20 anni con disfunzione erettile definita come punteggio IIEF-EF di ≤25 punti; 2.2 I criteri di inclusione anatomici, basati sull'angiografia TC pelvica, sono stenosi del diametro luminale ≥50% nelle arterie pudende interne distali e/o peniene con diametro del vaso di riferimento prossimale ≥1,5 mm e lunghezza della lesione bersaglio ≤40 mm.

Pazienti e siti Un totale di 54 pazienti, con almeno 54 lesioni valutabili, del National Taiwan University Hospital saranno arruolati in questo studio. Verrà eseguita la randomizzazione 1:1. Saranno condotte analisi intermedie pre-specificate per la misura di esito di efficacia primaria con un'opzione per terminare prematuramente lo studio mentre 12, 20, 28 e 36 pazienti completano la valutazione della misura di efficacia primaria.

Endpoint primario di efficacia Ristenosi binaria angiografica TC (stenosi del diametro del lume ≥50%) a 12 settimane di follow-up.

Endpoint primario di sicurezza Il tasso di eventi avversi maggiori a 12 settimane dopo l'intervento, definito come morte correlata alla procedura, insorgenza di ematoma perineale, cancrena o necrosi (glande del pene, asta del pene, scrotale o anale) o necessità di successiva chirurgia del pene o dell'ano (incluse procedure di rivascolarizzazione della lesione bersaglio o dei vasi o di embolizzazione arteriosa).

Endpoint secondari

1. Ristenosi binaria angiografica invasiva (stenosi del diametro del lume ≥50%) a 8 (7-9) mesi di follow-up;
2. Ristenosi binaria angiografica TC (stenosi del diametro del lume ≥50%) a 8 (7-9) mesi di follow-up;
3. Ristenosi binaria basata sull'ecografia intravascolare (IVUS) (stenosi del diametro del lume medio ≥50%) al follow-up;
4. Velocità sistolica di picco dell'arteria cavernosa laterale trattata >35 cm/sec mediante ecografia duplex peniena a 12 settimane;
5. Successo tecnico definito come stenosi del diametro residuo ≤30% con adeguato deflusso distale (flusso TIMI 3) mediante angiografia invasiva 3 minuti dopo l'angioplastica con Selution SLR;
6. Modifica del punteggio IIEF-EF a 1, 3, 6 e alla fine del follow-up;
7. Successo clinico definito come variazione del punteggio IIEF-EF rispetto al basale di ≥4 punti o IIEF-EF ≥26 a 1, 3, 6 e alla fine del follow-up;
8. Peggioramento clinico definito come diminuzione del punteggio IIEF-EF rispetto al basale di ≥4 punti a 1, 3, 6 e alla fine del follow-up;
9. Modifiche dei parametri angiografici invasivi e IVUS, inclusi diametro, stenosi del diametro e perdita tardiva tra 8 mesi e il basale;
10. Cambiamenti dei parametri angiografici TC, inclusi diametro, stenosi del diametro e perdita tardiva tra 8 mesi e il basale;
11. Cambiamenti dei parametri ultrasonografici duplex del pene (flusso sistolico di picco, RI) tra il follow-up e il basale;
12. I tassi di eventi avversi maggiori, definiti come morte correlata alla procedura, insorgenza di ematoma perineale, cancrena o necrosi (glande del pene, asta del pene, scrotale o anale) o necessità di successivi interventi chirurgici perineali, penieni o anali (inclusi procedure di rivascolarizzazione della lesione o del vaso o di embolizzazione arteriosa), a 1, 3 mesi, 6 mesi e alla fine del follow-up.

Considerazioni statistiche

1. Stima della dimensione del campione: supponendo un tasso binario di restenosi dell'8% con il palloncino a eluizione di sirolimus Selution SLR rispetto a un tasso storico di restenosi del 40% nei pazienti trattati con il semplice vecchio palloncino nel nostro registro PERFECT, un minimo di 54 lesioni valutabili in 54 pazienti con Il rapporto di randomizzazione 1:1 (27 in ciascun gruppo) è stato considerato necessario per avere una potenza statistica dell'80% e un p<0,05 a 2 code per rilevare una differenza di trattamento nella restenosi binaria. Saranno condotte analisi intermedie pre-specificate per la misura di esito di efficacia primaria con un'opzione per terminare prematuramente lo studio mentre 12, 20, 28 e 36 pazienti completano la valutazione della misura di efficacia primaria.
2. Analisi statistica Questo studio di superiorità prospettico, randomizzato, in singolo cieco (paziente), a due bracci, a centro singolo è uno studio di fattibilità progettato per fornire osservazioni preliminari e generare ipotesi per studi futuri. Le variabili continue saranno presentate come medie con deviazioni standard (DS). Le variabili categoriali saranno presentate come conteggi e percentuali. I confronti statistici tra i gruppi di trattamento saranno effettuati utilizzando test t per variabili continue e χ² o test esatti di Fisher per variabili categoriche. All'interno di ciascun gruppo di trattamento, verranno utilizzati test t accoppiati per confrontare i cambiamenti nelle variabili continue dal basale al follow-up.

Criterio di inclusione

1. Uomini di età ≥20 anni con disfunzione erettile definita come un punteggio IIEF-EF di ≤25 punti;
2. I criteri di inclusione anatomici, basati sull'angio-TC pelvica, sono stenosi del diametro luminale ≥50% nelle arterie pudende interne distali e/o del pene con diametro del vaso di riferimento prossimale ≥1,5 mm e lunghezza della lesione target ≤40 mm;

Criteri di esclusione

1. La presenza di stenosi del diametro ≥70% nell'arteria iliaca interna omolaterale, nella divisione anteriore dell'arteria iliaca interna e/o nell'arteria pudenda interna prossimale, che non poteva essere trattata con successo mediante angioplastica e stent;
2. Qualsiasi causa non vascolare di disfunzione erettile (ad es. irradiazione pelvica, trauma pelvico, malattia di Peyronie, ecc.), ritenuta irreversibile dall'urologo;
3. Ipogonadismo non trattato (testosterone totale sierico <2,5 ng/ml) entro 28 giorni prima dell'arruolamento;
4. Disfunzione veno-occlusiva del pene isolata (perdita venosa) mediante ecografia duplex con velocità telediastolica dell'arteria cavernosa destra o sinistra >10 cm/s, velocità sistolica di picco >40 cm/s e indice di resistenza (RI) <0,75;
5. Sindrome coronarica acuta, ictus o aritmia pericolosa per la vita entro 3 mesi prima dell'arruolamento;
6. Diabete mellito scarsamente controllato con livelli di emoglobina glicosilata >9%;
7. Livelli sierici di creatinina >3,0 mg/dl;
8. Diatesi emorragica che precluda l'uso di antiaggreganti piastrinici o anticoagulanti o ipercoagulopatia nota;
9. Qualsiasi tumore maligno o malattia debilitante con aspettativa di vita inferiore a 12 mesi;
10. Intolleranza nota agli agenti di contrasto, all'aspirina, all'eparina, a tutti gli inibitori P2Y12 o al sirolimus.

Procedura Tutti i pazienti saranno ricoverati un giorno prima della procedura e riceveranno aspirina (100 mg al giorno) e clopidogrel (75 mg al giorno e 300 mg di carico un giorno prima dell'intervento) 24 ore prima della procedura. Il secondo giorno di ricovero verranno eseguiti angiografia selettiva e interventi interni dell'arteria pudendo/peneica. Tutte le procedure saranno eseguite per via percutanea mediante un approccio sopra la biforcazione (per le lesioni controlaterali) o retrogrado (per le lesioni omolaterali) tramite un singolo accesso vascolare femorale con l'uso di una guaina 6-French. I ricercatori impegnano abitualmente l'arteria pudenda interna prossimale utilizzando un catetere diagnostico/guida da 5 francesi e ottengono gli angiogrammi selettivi dopo la somministrazione intraarteriosa di 150-200 microg di nitroglicerina per ottenere la massima vasodilatazione. L'uso di qualsiasi inibitore della fosfodiesterasi-5 entro 72 ore dalla procedura sarà proibito.

I pazienti procederanno con l'intervento investigativo se i loro risultati angiografici quantitativi soddisfano i seguenti criteri di inclusione angiografica: 1) stenosi del diametro luminale ≥50% nelle arterie pudende interne distali e/o del pene, 2) un diametro del vaso di riferimento prossimale della lesione bersaglio ≥1,5 mm, e 3) una lunghezza della lesione bersaglio ≤40 mm. I pazienti saranno esclusi se è presente una stenosi ≥70% nel sistema arterioso ileo-pudendo-penieno omolaterale prossimale all'arteria pudenda interna distale e non suscettibile di terapia interventistica.

Dopo la conferma dell'idoneità angiografica, i pazienti riceveranno 8.000 U di eparina per mantenere un tempo di coagulazione attivato ≥250 s. L'ingaggio selettivo dell'arteria pudenda interna verrà eseguito con un catetere guida 5-French di forma appropriata. Un filo guida orientabile da 0,014 pollici verrà fatto avanzare attraverso la stenosi e IVUS e verranno applicate tecniche interventistiche standard alla lesione. Al fine di prevenire la dissezione involontaria durante la predilazione, gli investigatori iniziano di routine con un catetere a palloncino con un diametro ≥0,5 mm più piccolo del vaso di riferimento e terminano con un catetere a palloncino di dimensioni approssimativamente uguali al diametro del vaso di riferimento. Tre minuti dopo la predilazione del palloncino, gli investigatori otterranno un angiogramma. La randomizzazione avverrà prima dell'angioplastica. Se la stenosi residua è ≤30%, non verranno eseguiti ulteriori interventi nel gruppo POB (Plain Old Balloon). Mentre nel gruppo palloncino a rilascio di farmaco (DEB), gli investigatori eseguiranno l'angioplastica con il catetere Selution SLR, gonfiato alla pressione nominale per almeno 120 secondi. Dopo la dilatazione dell'intera lesione bersaglio, saranno ottenuti angiogrammi biplanari e imaging IVUS. Il successo tecnico è definito come stenosi del diametro residuo ≤30% e adeguato deflusso distale. Lo stenting di salvataggio verrà eseguito se la stenosi residua è> 30%, dopo semplice angioplastica con palloncino vecchio o angioplastica con Selution SLR. Per le lesioni con stenosi residua >30% ma non idonee allo stenting, si ripeterà l'angioplastica per un massimo di due volte.

Dopo l'intervento, i pazienti verranno dimessi la mattina del terzo giorno di ricovero. La terapia antipiastrinica post-procedurale comprende aspirina (100 mg al giorno) a tempo indeterminato e clopidogrel (75 mg al giorno) per un minimo di 3 mesi.

Follow-up del paziente

1. Le misure di sicurezza ed efficacia saranno monitorate e raccolte dal medico/coordinatore dello studio alla dimissione dall'ospedale, 2 settimane, 1, 3, 6 e 8 (7-9, fine dello studio) mesi dopo la procedura di indice. I partecipanti saranno incoraggiati a contattare il medico/coordinatore dello studio direttamente per telefono ogni volta che avvertono qualsiasi disagio, indipendentemente dal fatto che sia correlato o meno alla procedura.
2. Per i pazienti che sviluppano restenosi binaria a 12 settimane, verrà successivamente eseguita un'angioplastica con palloncino vecchio (nel braccio POB) o con palloncino a rilascio di farmaco Selution SLR (nel braccio DEB) e la pervietà secondaria verrà valutata 5 mesi dopo, il valore originariamente definito Controllo a 8 mesi.
3. Per i pazienti che sviluppano restenosi binaria a 8 mesi, verrà eseguita l'angioplastica con palloncino a rilascio di farmaco Selution SLR. Tutti questi pazienti saranno seguiti per ulteriori 6 mesi.

Monitoraggio della sicurezza Eventi di sicurezza tra cui morte correlata alla procedura, insorgenza di ematoma perineale, cancrena o necrosi (glande del pene, asta del pene, scrotale o anale) o la necessità di un successivo intervento chirurgico perineale, penieno o anale (inclusa lesione bersaglio o vaso rivascolarizzazione o procedure di embolizzazione arteriosa) saranno raccolti dal medico/coordinatore dello studio a 1, 3, 6 mesi e alla fine dello studio dopo la procedura indice.