Balón liberador de sirolimus Selution para la disfunción eréctil relacionada con la enfermedad de la arteria peneana interna

Diseño del estudio

1. Ensayo de prueba de concepto prospectivo, aleatorizado, simple ciego, de dos brazos, de un solo centro, primero en humanos.
2. Las medidas de seguridad y eficacia serán monitoreadas y recopiladas por el médico/coordinador del estudio al alta hospitalaria, 2 semanas, 1, 3 (12 semanas), 6 y 8 (7-9, final del estudio) meses después del procedimiento índice.
3. Para los pacientes que desarrollen reestenosis binaria a las 12 semanas, se realizará una angioplastia con balón liberador de fármaco Selution SLR (en el brazo de balón liberador de fármaco [DEB]) o balón simple (POB) (en el brazo de POB) a partir de entonces y se determinará la permeabilidad secundaria. evaluarse 5 meses después, el seguimiento de 8 meses definido originalmente.

Población objetivo

1. Perfil del paciente: Pacientes con disfunción eréctil según el Índice Internacional de Función Eréctil-Función Eréctil (IIEF-EF) y enfermedad estenótica de la arteria pudenda interna distal y/o del pene identificada por angiografía por tomografía computarizada (CTA) pélvica y confirmada por angiografía invasiva.
2. Criterios de inclusión 2.1 Hombres ≥20 años de edad con disfunción eréctil definida como una puntuación IIEF-EF de ≤25 puntos; 2.2 Los criterios anatómicos de inclusión, basados ​​en la angiografía pélvica por TC, son estenosis del diámetro luminal de ≥50 % en las arterias pudendas internas distales y/o del pene con un diámetro de vaso de referencia proximal de ≥1,5 mm y una longitud de la lesión diana de ≤40 mm.

Pacientes y sitios Un total de 54 pacientes, con al menos 54 lesiones evaluables, del Hospital de la Universidad Nacional de Taiwán se inscribirán en este ensayo. Se realizará una aleatorización 1:1. Se realizarán análisis intermedios preespecificados para la medida de resultado de eficacia principal con una opción para finalizar prematuramente el estudio mientras 12, 20, 28 y 36 pacientes completan la evaluación de la medida de eficacia principal.

Criterio de valoración principal de la eficacia Reestenosis binaria angiográfica por TC (≥50 % de estenosis del diámetro de la luz) a las 12 semanas de seguimiento.

Variable principal de seguridad La tasa de eventos adversos mayores a las 12 semanas después de la intervención, definida como muerte relacionada con el procedimiento, aparición de hematoma perineal, gangrena o necrosis (glande, cuerpo del pene, escroto o anal), o la necesidad de cirugía perineal, cirugía del pene o del ano (incluidos los procedimientos de embolización arterial o de revascularización de vasos o lesiones diana).

Criterios de valoración secundarios

1. Reestenosis binaria angiográfica invasiva (estenosis del diámetro de la luz ≥50 %) a los 8 (7-9) meses de seguimiento;
2. Reestenosis binaria angiográfica por TC (≥50 % de estenosis del diámetro de la luz) a los 8 (7-9) meses de seguimiento;
3. Reestenosis binaria basada en ecografía intravascular (IVUS) (≥50 % de estenosis del diámetro de la luz promedio) en el seguimiento;
4. Velocidad sistólica máxima de la arteria cavernosa del lado tratado de >35 cm/s por ultrasonografía dúplex del pene a las 12 semanas;
5. Éxito técnico definido como estenosis de diámetro residual ≤30% con run-off distal adecuado (flujo TIMI 3) por angiografía invasiva 3 minutos después de la angioplastia con Selution SLR;
6. Cambio de la puntuación IIEF-EF en 1, 3, 6 y al final del seguimiento;
7. Éxito clínico definido como el cambio de la puntuación IIEF-EF desde el inicio en ≥4 puntos o IIEF-EF ≥26 en 1, 3, 6 y al final del seguimiento;
8. Empeoramiento clínico definido como una disminución en la puntuación IIEF-EF desde el inicio en ≥4 puntos en 1, 3, 6 y al final del seguimiento;
9. Cambios de los parámetros angiográficos e IVUS invasivos, incluido el diámetro, la estenosis del diámetro y la pérdida tardía entre los 8 meses y el valor inicial;
10. Cambios de los parámetros angiográficos por TC, incluido el diámetro, la estenosis del diámetro y la pérdida tardía entre los 8 meses y el valor inicial;
11. Cambios en los parámetros ultrasonográficos dúplex del pene (flujo sistólico máximo, RI) entre el seguimiento y el inicio;
12. Las tasas de eventos adversos mayores, definidos como muerte relacionada con el procedimiento, aparición de hematoma perineal, gangrena o necrosis (glande, cuerpo del pene, escroto o anal), o la necesidad de cirugía perineal, peneana o anal subsiguiente (incluyendo -revascularización de lesiones o vasos o procedimientos de embolización arterial), al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al final del seguimiento.

Consideraciones estadísticas

1. Estimación del tamaño de la muestra: suponiendo una tasa de reestenosis binaria del 8 % con el balón liberador de sirolimus Selution SLR frente a una tasa de reestenosis histórica del 40 % en pacientes tratados con el balón simple en nuestro registro PERFECT, un mínimo de 54 lesiones evaluables en 54 pacientes con un Se consideró necesaria una proporción de aleatorización de 1:1 (27 en cada grupo) para tener un poder estadístico del 80 % y un p<0,05 bilateral para detectar una diferencia de tratamiento en la reestenosis binaria. Se realizarán análisis intermedios preespecificados para la medida de resultado de eficacia principal con una opción para finalizar prematuramente el estudio mientras 12, 20, 28 y 36 pacientes completan la evaluación de la medida de eficacia principal.
2. Análisis estadístico Este estudio de superioridad prospectivo, aleatorizado, simple ciego (paciente), de dos brazos y de un solo centro es un ensayo de viabilidad diseñado para proporcionar observaciones preliminares y generar hipótesis para estudios futuros. Las variables continuas se presentarán como medias con desviaciones estándar (DE). Las variables categóricas se presentarán como recuentos y porcentajes. Las comparaciones estadísticas entre los grupos de tratamiento se realizarán utilizando pruebas t para variables continuas y χ² o pruebas exactas de Fisher para variables categóricas. Dentro de cada grupo de tratamiento, se utilizarán pruebas t pareadas para comparar los cambios en las variables continuas desde el inicio hasta el seguimiento.

Criterios de inclusión

1. Hombres ≥20 años de edad con disfunción eréctil definida como una puntuación IIEF-EF de ≤25 puntos;
2. Los criterios anatómicos de inclusión, basados ​​en la angiografía pélvica por TC, son estenosis del diámetro luminal de ≥50 % en las arterias pudendas internas distales y/o del pene con un diámetro de vaso de referencia proximal de ≥1,5 mm y una longitud de la lesión diana de ≤40 mm;

Criterio de exclusión

1. La presencia de estenosis de diámetro ≥70% en la arteria ilíaca interna ipsolateral, división anterior de la arteria ilíaca interna y/o arteria pudenda interna proximal, que no pudo ser tratada con éxito mediante angioplastia y colocación de stent;
2. Cualquier causa no vascular de disfunción eréctil (es decir, irradiación pélvica, trauma pélvico, enfermedad de Peyronie, etc.), que el urólogo considere irreversible;
3. Hipogonadismo no tratado (testosterona sérica total <2,5 ng/ml) en los 28 días anteriores a la inscripción;
4. Disfunción venooclusiva del pene aislada (fuga venosa) mediante ecografía dúplex con velocidad telediastólica de la arteria cavernosa derecha o izquierda >10 cm/s, velocidad sistólica máxima >40 cm/s e índice de resistencia (IR) <0,75;
5. Síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular o arritmia potencialmente mortal en los 3 meses anteriores a la inscripción;
6. Diabetes mellitus mal controlada con niveles de hemoglobina glicosilada >9%;
7. Niveles de creatinina sérica >3,0 mg/dl;
8. Diátesis hemorrágica que impide el uso de antiplaquetarios o anticoagulantes o hipercoagulopatía conocida;
9. Cualquier malignidad o enfermedad debilitante con una expectativa de vida de menos de 12 meses;
10. Intolerancia conocida a los agentes de contraste, aspirina, heparina, todos los inhibidores de P2Y12 o sirolimus.

Procedimiento Todos los pacientes ingresarán un día antes del procedimiento y recibirán aspirina (100 mg diarios) y clopidogrel (75 mg diarios y 300 mg de carga un día antes de la intervención) 24 h antes del procedimiento. La angiografía selectiva y las intervenciones de la arteria pudenda interna/del pene se realizarán el segundo día de hospitalización. Todos los procedimientos se realizarán de forma percutánea mediante un abordaje sobre la bifurcación (para las lesiones contralaterales) o retrógrado (para las lesiones ipsilaterales) a través de un acceso vascular femoral único con el uso de una vaina de 6 French. Los investigadores involucran de forma rutinaria la arteria pudenda interna proximal mediante el uso de un catéter de guía/diagnóstico de 5 French y obtienen los angiogramas selectivos después de la administración intraarterial de 150-200 microgramos de nitroglicerina para lograr la máxima vasodilatación. Se prohibirá el uso de cualquier inhibidor de la fosfodiesterasa-5 dentro de las 72 horas posteriores al procedimiento.

Los pacientes continuarán con la intervención en investigación si sus resultados angiográficos cuantitativos cumplieron con los siguientes criterios de inclusión angiográficos: 1) estenosis del diámetro luminal de ≥50 % en las arterias pudenda interna distal y/o del pene, 2) diámetro del vaso de referencia proximal de la lesión diana ≥1,5 mm, y 3) una longitud de la lesión diana ≤40 mm. Los pacientes serán excluidos si hay una estenosis ≥70 % en el sistema arterial ilio-pudendal-peneano ipsilateral proximal a la arteria pudenda interna distal y no susceptible de tratamiento intervencionista.

Tras la confirmación de la elegibilidad angiográfica, los pacientes recibirán 8.000 U de heparina para mantener un tiempo de coagulación activado ≥250 s. El compromiso selectivo de la arteria pudenda interna se realizará con un catéter guía de 5 French de forma adecuada. Se avanzará una guía orientable de 0,014 pulgadas a través de la estenosis y se aplicarán IVUS y técnicas de intervención estándar a la lesión. Para evitar la disección inadvertida durante la predilatación, los investigadores comienzan de forma rutinaria con un catéter con globo con un diámetro ≥0,5 mm más pequeño que el vaso de referencia y terminan con un catéter con globo con un tamaño aproximadamente igual al diámetro del vaso de referencia. Tres minutos después de la predilatación con globo, los investigadores obtendrán un angiograma. La aleatorización tendrá lugar antes de la angioplastia. Si la estenosis residual es ≤30 %, no se realizará ninguna otra intervención en el grupo con balón simple (POB). En el grupo con balón liberador de fármaco (DEB), los investigadores realizarán una angioplastia con el catéter Selution SLR, inflado a la presión nominal durante al menos 120 segundos. Después de la dilatación de toda la lesión diana, se obtendrán angiografías biplanares e imágenes IVUS. El éxito técnico se define como estenosis de diámetro residual ≤30% y run-off distal adecuado. La colocación de stent de rescate se realizará si la estenosis residual es >30 %, ya sea después de una angioplastia con balón simple o una angioplastia con Selution SLR. Para lesiones con estenosis residual > 30% pero no aptas para colocación de stent, se repetirá la angioplastia como máximo dos veces.

Tras la intervención, los pacientes serán dados de alta en la mañana del tercer día de hospitalización. La terapia antiplaquetaria posterior al procedimiento incluye aspirina (100 mg diarios) indefinidamente y clopidogrel (75 mg diarios) durante un mínimo de 3 meses.

Seguimiento del paciente

1. Las medidas de seguridad y eficacia serán monitoreadas y recopiladas por el médico/coordinador del estudio al alta hospitalaria, 2 semanas, 1, 3, 6 y 8 (7-9, final del estudio) meses después del procedimiento índice. Se alentará a los participantes a comunicarse directamente por teléfono con el médico/coordinador del estudio siempre que sientan alguna molestia, sin importar si está relacionada con el procedimiento o no.
2. Para los pacientes que desarrollen reestenosis binaria a las 12 semanas, se realizará una angioplastia con un balón viejo simple (en el brazo POB) o con un balón liberador de fármaco Selution SLR (en el brazo DEB) y se evaluará la permeabilidad secundaria 5 meses después, según lo definido originalmente. Seguimiento de 8 meses.
3. Para los pacientes que desarrollen reestenosis binaria a los 8 meses, se realizará una angioplastia con balón liberador de fármaco Selution SLR. Todos estos pacientes serán seguidos durante 6 meses adicionales.

Monitoreo de seguridad Eventos de seguridad que incluyen muerte relacionada con el procedimiento, aparición de hematoma perineal, gangrena o necrosis (glande del pene, eje del pene, escroto o anal), o la necesidad de cirugía perineal, peneana o anal subsiguiente (incluida la lesión diana o el vaso procedimientos de revascularización o embolización arterial) serán recopilados por el médico/coordinador del estudio al cabo de 1, 3 y 6 meses, y el estudio finalizará después del procedimiento índice.