Modifica dell'emodinamica e delle funzioni cerebrali dopo la rivascolarizzazione dell'arteria carotidea (HALO)

Ipotesi e significato: ipotizziamo che i cambiamenti emodinamici dopo la rivascolarizzazione dell'arteria carotidea influenzino la funzione cerebrale o la pervietà dell'arteria carotidea. Se è possibile dimostrare che il miglioramento o il deterioramento cognitivo e la restenosi dell'arteria carotidea sono correlati al rimodellamento emodinamico in questi pazienti, allora avremo stabilito un nuovo fattore prognostico per la rivascolarizzazione carotidea indipendente dallo studio esistente.

Obiettivo specifico: 1) Confrontare l'impatto della rivascolarizzazione dell'arteria carotidea sulla funzione dei barocettori post-operatori a lungo termine e sulla funzione cognitiva del cervello, e analizzare la loro influenza sull'esito clinico. L'obiettivo specifico è valutare la potenziale correlazione tra la funzione autonomica e cognitiva post-operatoria.

2) Valutare la sollecitazione sulla parete carotidea dovuta a CAS rispetto a CEA attraverso l'analisi strutturale e la modellazione meccanica. L'obiettivo specifico è quello di valutare la potenziale correlazione tra stent, danni alla parete, compromissione dei barocettori e sequele neurologiche tardive. 3) Valutare l'emodinamica carotidea post-operatoria combinando analisi di immagini mediche, dati clinici e simulazioni al computer. L'obiettivo specifico mira a correlare sia i fenomeni locali (ad es. Wall shear stress (WSS), Oscillatory Shear Index (OSI), Relative Residence Time (RRT)) che globali (flusso controlaterale, irrigidimento arterioso) con la funzione baroriflessa e i disturbi neurologici post-operatori risultati.

Valutazione cognitiva. HALO utilizzerà l'infrastruttura di valutazione cognitiva esistente. Le valutazioni cognitive nel nostro studio devono avvenire prima della rivascolarizzazione o entro due settimane dall'assegnazione alla sola terapia medica. Il test viene ripetuto a 44 giorni e successivamente ogni anno fino a 4 anni. Ad ogni intervallo di test, un punteggio Z composito (medio) è derivato da campioni normativi pubblicati per ciascun risultato del test. L'esito primario sarà a 1 anno in cui verrà calcolata la variazione del punteggio Z composito rispetto al basale. Le covariate includeranno età, istruzione e depressione. La batteria di test verrà somministrata allo stesso modo per tutti i pazienti arruolati. I domini cognitivi valutati in HALO sono del tutto coerenti con quelli inclusi nei NINDS Common Data Elements (CDE).

Protocollo di imaging. La risonanza magnetica multimodale, comprese le sequenze parenchimali di routine e il PWI utilizzando la tecnica del contrasto di suscettibilità dinamica, sarà acquisita in ciascun sito HALO partecipante. L'imaging avrà luogo entro 14 giorni dall'arruolamento HALO e prima di qualsiasi intervento (rivascolarizzazione dell'arteria carotidea).

Per garantire una buona qualità della scansione, vengono utilizzati un protocollo standardizzato di iniezione dell'agente di contrasto, una preparazione appropriata e un'impostazione IV. È necessario un catetere venoso antecubitale IV di calibro 18-20. Verrà eseguita un'iniezione di prova con circa 10 ml di soluzione salina normale.

Acquisizione di immagini MRI DWI/ADC (b=0, 1000 s/mm2 applicati in ciascuna delle tre principali direzioni del gradiente), sequenze FLAIR, T1 ad alta risoluzione e GRE saranno acquisite su 1.5-3.0 Scanner T dotati di funzionalità di imaging eco-planare, che utilizzano protocolli clinici standard presso i siti HALO partecipanti. Il tempo totale di scansione sarà di circa 40 minuti. Il protocollo di acquisizione PWI sarà standardizzato in tutti i siti HALO, utilizzando la scansione della sequenza temporale EPI pesata in T2 * (gradient echo). Verrà utilizzato uno schema di iniezione del contrasto a 2 fasi modificato per eseguire l'imaging della perfusione CEMRA e DSC, senza necessità di contrasto aggiuntivo.

Analisi strutturale MRI. infarto silente --- lesione iperintensa non confluente > 1 mm sulla sequenza FLAIR alla risonanza magnetica a 1 anno non presente alla risonanza magnetica FLAIR al basale.

Microsanguinamento cerebrale - lesione ipointensa di 1-2 mm non confluente sulla sequenza GRE basale.

Volume WMH -- Il volume di iperintensità della materia bianca si riferisce a lesioni periventricolari ad alta intensità confluenti sull'imaging FLAIR e sarà derivato utilizzando una quantificazione WMH T2 automatizzata presso il laboratorio Huston.

. Analisi. Obiettivo specifico 1. Per determinare se la cognizione può essere migliorata dalla rivascolarizzazione in un sottogruppo di pazienti HALO con cambiamenti emodinamici al basale.

L'ipotesi principale è valutare se l'entità delle differenze di trattamento (rivascolarizzazione rispetto alla sola gestione medica) differisce tra quelli con insufficienza di flusso rispetto a quelli senza insufficienza di flusso utilizzando i risultati cognitivi con punteggio Z (C0, C (1). Cioè, l'ipotesi primaria è un'ipotesi di interazione che verrà valutata utilizzando la regressione lineare, in particolare: (C1 - C0) = β0 + β1T + β2F + β3TF + β4C0 + (altre covariate), dove C1 è lo z-score cognitivo a anno 1, C0 il punteggio z cognitivo al basale, T la variabile dell'indicatore di trattamento, F la variabile dell'indicatore di fallimento del flusso e βi i parametri di regressione da stimare. Il parametro di interesse per l'ipotesi primaria è quindi β3 che valuterebbe se l'entità della differenza di trattamento nella variazione del punteggio cognitivo tra il basale e 1 anno è simile per quelli con rispetto a quelli senza fallimento del flusso.

Obiettivi secondari: determinare se il numero di infarti silenti e il volume di iperintensità della sostanza bianca a 1 anno è diverso tra il braccio di rivascolarizzazione e quello solo medico.

Per gli obiettivi secondari calcoleremo il numero di nuovi infarti cerebrali silenti verificatisi durante il primo anno e la variazione del volume WMH. L'approccio per l'analisi del numero di nuovi infarti silenti dipenderà dal numero medio e dalla distribuzione del numero di nuovi infarti. L'approccio analitico sarà la regressione lineare se il numero di nuovi infarti è elevato (si considera il caso più probabile), o la regressione di Poisson se il numero è minore (si considera il caso meno probabile). L'analisi della variazione di WMH utilizzerà un approccio di regressione lineare.