Correlazione tra livelli di cloruro sierico e gap anionico nei pazienti DKA

La chetoacidosi diabetica (DKA) è una delle complicanze più gravi e acute del diabete. La DKA contribuisce in modo significativo alla mortalità, ai costi e alla scarsa qualità della vita.

L'incidenza totale della DKA tende ad aumentare, principalmente a causa di un aumento dei casi di diabete di tipo 2 e obesità.

La DKA consiste nella triade biochimica di iperglicemia, chetonemia e acidosi metabolica risultante da una carenza assoluta o relativa di insulina e da un aumento degli ormoni controregolatori. Queste conseguenze potenzialmente letali producono un grave deficit idrico corporeo, l'accumulo di corpi chetonici e disturbi elettrolitici.

L'iperglicemia si sviluppa a causa di tre processi: aumento della gluconeogenesi, accelerazione della glicogenolisi e ridotta utilizzazione del glucosio da parte dei tessuti periferici. L'iperglicemia porterà a glicosuria e diuresi osmotica, con conseguente disidratazione intracellulare iperosmolare.

Nella DKA, i deficit di liquidi possono arrivare fino al 10% del peso corporeo totale e i deficit di elettroliti nel corpo, uno dei quali è il cloruro.

Nella DKA, può verificarsi la lipolisi con conseguente aumento dei livelli circolanti di acidi grassi liberi. Questi acidi grassi liberi vengono assorbiti dal fegato e ossidati in corpi chetonici. L'eccessiva produzione di corpi chetonici nella forma anionica può causare un elevato gap anionico plasmatico. I corpi chetonici sono acidi relativamente forti che si dissociano a pH fisiologico. La dissociazione sotto forma di ioni H+ sarà tamponata dal bicarbonato. Quando le concentrazioni plasmatiche di bicarbonato diminuiscono, si sviluppa un'acidosi metabolica ad alto gap anionico (HAGMA). La formula per il calcolo del gap anionico è [Na+ (Cl-+ HCO3)]. In base a criteri diagnostici, il valore del gap anionico in DKA >10. L'aumento del gap anionico è un predittore di acidosi metabolica e il grado di acidosi metabolica può essere stimato dalla dimensione del gap anionico. La gestione iniziale dei pazienti adulti con DKA prevede la reidratazione con normale soluzione fisiologica (0,9% NaCl) per via endovenosa e la somministrazione di insulina (quando i livelli sierici di potassio

La quantità successiva di liquidi somministrati dipende dallo stato di idratazione, dalle condizioni emodinamiche e dai livelli di elettroliti. I livelli di elettroliti vengono monitorati dopo 2 ore dalla rianimazione iniziale con fluidi.

Gli obiettivi della reidratazione rapida sono migliorare il volume circolatorio e la perfusione tissutale, eliminare i corpi chetonici e correggere gli squilibri elettrolitici. La soluzione salina normale contiene 154 mEq/L di cloruro e 154 mEq/L di sodio.

La concentrazione di cloruro della soluzione salina è superiore a quella del plasma umano (97-107 mEq/L).

La soluzione salina normale (cloruro di sodio allo 0,9%) è un fluido cristalloide a basso costo e facile da trovare che in alcuni casi diventa fluido scelto dai medici. Tuttavia, la soluzione fisiologica normale è ora sotto osservazione a causa di preoccupazioni per l'acidosi metabolica ipercloremica, l'oliguria, l'acidosi prolungata e la coagulopatia. Sono stati trovati dati coerenti riguardanti l'aumento dei livelli di cloruro sierico associati a complicanze di acidosi, AKI o disturbi elettrolitici dopo la somministrazione di almeno 2 litri di soluzione fisiologica normale. Un aumento dei livelli di cloruro non è controbilanciato da un aumento delle concentrazioni di ioni bicarbonato nel plasma. Sebbene i valori del gap anionico diminuiscano, l'acidosi si verifica ancora. Pertanto, si verifica acidosi metabolica con gap anionico normale (NAGMA) o acidosi ipercloremica.

Un livello di glucosio nel sangue di 15 mEq/L, un pH >7,3 e un gap anionico normale sono segni di guarigione della DKA.12 Le cause dell'ipercloremia includono: Problemi gastrointestinali, come vomito o diarrea. esposizione al calore, diabete insipido, alcuni farmaci, in particolare ormoni come estrogeni, diuretici, corticosteroidi e alcuni, chemioterapia fame dovuta a disturbi alimentari, grave malnutrizione o problemi di assorbimento dei nutrienti dal cibo.

Malattia di Addison, diabete insipido, ustioni, malattie renali, insufficienza renale e acidosi tubulare renale

L'ipocloremia può essere causata da:

Diarrea Vomito Sudorazione eccessiva Problemi renali Acidosi respiratoria cronica, sindrome da inappropriata escrezione dell'ormone antidiuretico (SIADH), alcalosi metabolica, uso di alcuni farmaci come corticosteroidi, diuretici, lassativi e bicarbonati