慢性腰痛症のオピオイド依存患者における術中ケタミン注入

術中および術後に発生する有害な刺激は、中枢感作を引き起こし、疼痛閾値を低下させ、最終的に鎮痛剤の必要量を増加させます。 中枢性感作の病態生理には、動物モデルでの痛みを伴う状態の延長に関与している興奮性アミノ酸受容体が関与していると考えられています。 N-メチル-d-アスパラギン酸 (NMDA) 受容体は、そのような興奮性アミノ酸受容体の 1 つです (1, 2)。

中枢感作の根底にある機序には、切開に伴う c 線維関連損傷が関与すると考えられています。 Crile と Wall は、有害な傷害の前に鎮痛介入 (オピオイド、局所麻酔) を提供することにより、中枢性感作の減衰を達成できるという概念をもたらしました。 彼らは、中枢性感作減弱を先制鎮痛と呼んだ。 先制鎮痛の概念は後に拡張され、このプロセスの一部として切開前および切開後の侵害刺激の両方に関与するようになり、その結果、外科的介入 (周術期) を通じて介入を提供するように設計された研究が行われました (3)。 介在する鎮痛剤を処置ごとに提供した後の、半減期が 5 を超える鎮痛薬の必要量または疼痛スコア (1 次速度論) の減少は、現在では予防的鎮痛として知られています。 先制鎮痛という用語は現在、有害な刺激の前にのみ発生する介入のために予約されています。

複数の研究で、オピオイド、非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) などの従来の麻酔手段に加えて、外科的傷害のさまざまな時点でさまざまな鎮痛介入を提供することにより、先制鎮痛および予防的鎮痛の概念が調査されています。 、シクロオキシゲナーゼ-II (COX-2) 阻害剤、α-2 アゴニスト、およびケタミン (4、5、6)。 作用機序が少なくとも部分的に知られているさまざまな薬理学的薬剤を使用した先制的および予防的鎮痛は、中枢性感作の潜在的な機序への洞察を提供しています。

ケタミンは、N-メチル-d-アスパラギン酸 (NMDA) 受容体拮抗薬であり、さまざまな投与経路によるさまざまな外科的介入において、術後の急性疼痛および鎮痛薬の消費を軽減するのに役立つことが示されています。 また、オピオイドの有無にかかわらず有効であることが示されており、中枢興奮性の低下、術後の急性オピオイド耐性の低下、およびオピオイド受容体の調節の可能性 (7)。 ケタミンは一般的な麻酔薬であり、ベトナム戦争以来使用されてきました。 臨床的には、ケタミンは最小限の呼吸抑制で鎮痛を提供し、より高い用量（1〜2mg / kg）では、血圧と心拍出量を維持しながら全身麻酔を誘発できます.

最近、NMDA 受容体拮抗薬の役割に関する質的系統的レビューが完了しました。 ケタミンの役割を調査した 24 件の研究がこの研究の選択基準を満たし、そのうち 58% が先制的または予防的な鎮痛効果を示しました。 患者は、外来および入院患者の両方でさまざまな外科的処置を受けましたが、予防的介入の成功に対して、外科的タイプまたはケタミンの用量（範囲0.15〜1mg / kg）のいずれにも明らかな影響はありませんでした. しかし、著者らは、主要エンドポイント (オピオイド消費量、疼痛スコア、両方) の減少の程度を定量化できませんでした。これは、そのようなデータの記録にばらつきがあるためです。 さらに、ほとんどの入院研究は腹部手術に限定されていましたが、外来研究は主に膝関節鏡検査を調査しており、関連することが知られている外科的処置と組み合わせた術前のオピオイド耐性が高い状況での NMDA 受容体拮抗作用の影響の程度についての洞察は得られませんでした。常に高度の術後疼痛を伴います。 注目すべきことに、20mgの硬膜外ケタミンを投与された患者におけるケタミン供給に関連する副作用の有意差を記録した研究は1/24のみでした(7)。

椎弓切除術の手順は、オピオイド依存症および術後および術中の有害性の高い患者集団における急性術後疼痛スコアおよびオピオイド消費の主要エンドポイントに対するケタミンの先制的および予防的影響を評価するユニークな機会を提供します刺激。 この二重盲検無作為化プラセボ対照試験の目的は、この患者集団におけるケタミン注入の先制的および予防的鎮痛効果の存在をテストし、定量化することです。 このような洞察は、疼痛管理の改善、満足度の向上、そして最終的には呼吸抑制、便秘、せん妄を含むがこれらに限定されない術後オピオイド使用に関連する副作用の減少につながる可能性があります。