Интраоперационные инфузии кетамина у опиоидозависимых пациентов с хронической болью в пояснице

Болезненные раздражители, возникающие во время и после операции, вызывают центральную сенсибилизацию, снижая болевой порог и, в конечном итоге, увеличивая потребность в анальгетиках. Считается, что патофизиология центральной сенсибилизации связана с возбуждающими аминокислотными рецепторами, которые вовлечены в пролонгацию болезненных состояний на животных моделях. Рецептор N-метил-d-аспартата (NMDA) является одним из таких возбуждающих аминокислотных рецепторов (1, 2).

Считается, что основной механизм центральной сенсибилизации включает повреждение С-волокон, возникающее при разрезе. Крайл и Уолл выдвинули концепцию, согласно которой ослабление центральной сенсибилизации может быть достигнуто за счет проведения обезболивающих вмешательств (опиоиды, местная анестезия) до болевого синдрома. Они назвали ослабление центральной сенсибилизации упреждающей анальгезией. Позднее концепция превентивной анальгезии была расширена, чтобы включить в этот процесс как пре-, так и пост-инцизионные болевые стимулы, что привело к исследованиям, разработанным для проведения вмешательств на протяжении всего хирургического вмешательства (перипроцедурного) (3). Снижение потребности в анальгетиках или показателей боли в течение более чем пяти периодов полувыведения (кинетика 1-го порядка) после введения промежуточного анальгетика в перипроцедурный период теперь известно как превентивная анальгезия. Термин упреждающая анальгезия в настоящее время зарезервирован для вмешательств, которые происходят только до вредных раздражителей.

Во многих исследованиях изучались концепции упреждающей анальгезии и превентивной анальгезии путем проведения различных обезболивающих вмешательств в разное время на протяжении всего хирургического инсульта в дополнение к более традиционным средствам анестезии, включая опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). , ингибиторы циклооксигеназы-II (ЦОГ-2), агонисты альфа-2 и кетамин (4, 5, 6). Упреждающая и превентивная анальгезия с использованием различных фармакологических средств с хотя бы частично известными механизмами действия позволила получить некоторое представление о потенциальных механизмах центральной сенсибилизации.

Кетамин является антагонистом рецептора N-метил-d-аспартата (NMDA), который, как было показано, полезен для уменьшения острой послеоперационной боли и потребления анальгетиков при различных хирургических вмешательствах с различными путями введения. Также было показано, что он эффективен в присутствии и в отсутствие опиоидов, что позволяет предположить, что он имеет более одного механизма действия при превентивной и превентивной анальгезии, включая, помимо прочего, снижение центральной возбудимости, снижение острой послеоперационной толерантности к опиоидам и возможная модуляция опиоидных рецепторов (7). Кетамин — распространенный анестетик, который использовался со времен войны во Вьетнаме. Клинически кетамин обеспечивает облегчение боли при минимальном угнетении дыхания, а в более высоких дозах (1-2 мг/кг) может вызывать общую анестезию при сохранении артериального давления и сердечного выброса.

Недавно был завершен качественный систематический обзор роли антагонистов NMDA-рецепторов. Двадцать четыре исследования, изучающие роль кетамина, соответствовали критериям включения в исследование, 58% из которых продемонстрировали упреждающий или профилактический обезболивающий эффект. Пациенты подвергались различным хирургическим вмешательствам, как амбулаторным, так и стационарным, и не было очевидного влияния ни типа хирургического вмешательства, ни дозы кетамина (от 0,15 до 1 мг/кг) на успех профилактического вмешательства. Однако авторы не смогли количественно оценить степень снижения первичных конечных точек (употребление опиоидов, оценка боли, и то, и другое) из-за вариабельности записи таких данных. Кроме того, большинство стационарных исследований были ограничены абдоминальными процедурами, в то время как амбулаторные исследования изучали в основном артроскопию коленного сустава, что не давало представления о степени воздействия антагонизма NMDA-рецепторов в условиях высокой предоперационной толерантности к опиоидам в сочетании с хирургическими процедурами, которые, как известно, связаны с с неизменно высокой степенью послеоперационной боли. Следует отметить, что только 1/24 исследований зафиксировали значительную разницу в побочных эффектах, связанных с введением кетамина у пациентов, которые получали 20 мг кетамина эпидурально (7).

Процедуры ламинэктомии предоставляют уникальную возможность оценить упреждающее и профилактическое влияние кетамина на первичные конечные точки оценки острой послеоперационной боли и потребления опиоидов у пациентов с опиоидной зависимостью и высокой степенью послеоперационных и интраоперационных болевых ощущений. раздражители. Целью этого двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования будет проверка наличия и количественная оценка упреждающего и профилактического обезболивающего действия инфузий кетамина у этой популяции пациентов. Такое понимание может привести к лучшему контролю боли, повышению удовлетворенности и, в конечном счете, уменьшению побочных эффектов, связанных с послеоперационным применением опиоидов, включая, помимо прочего, угнетение дыхания, запор и делирий.