Intraoperative ketamininfusjoner hos opioidavhengige pasienter med kroniske korsryggsmerter

Skadelige stimuli som oppstår intraoperativt og postoperativt genererer sentral sensibilisering, reduserer smerteterskler og øker til slutt smertestillende behov. Patofysiologien til sentral sensibilisering antas å involvere eksitatoriske aminosyrereseptorer som har vært involvert i forlengelsen av smertefulle tilstander i dyremodeller. N-metyl-d-aspartat (NMDA) reseptoren er en slik eksitatorisk aminosyrereseptor (1, 2).

Den underliggende mekanismen for sentral sensibilisering antas å involvere c-fiber assosiert skade som oppstår med snitt. Crile og Wall førte til konseptet at demping av sentral sensibilisering kunne oppnås ved å gi smertestillende intervensjoner (opioider, lokalbedøvelse) før den skadelige fornærmelsen. De kalte den sentrale sensibiliseringsdempning forebyggende analgesi. Konseptet med forebyggende analgesi ble senere utvidet til å implisere skadelige stimuli både før og etter snitt som en del av denne prosessen, noe som resulterte i studier designet for å gi intervensjoner gjennom hele den kirurgiske intervensjonen (peri-prosedyre) (3). Reduksjon i smertestillende behov eller smerteskår i mer enn fem halveringstider (1. ordens kinetikk) etter tilførsel av det mellomliggende smertestillende middelet peri-prosedyre er nå kjent som forebyggende analgesi. Begrepet preemptive analgesi er nå reservert for intervensjoner som bare skjer før de skadelige stimuli.

Flere studier har undersøkt begrepene forebyggende analgesi og forebyggende analgesi ved å tilby en rekke smertestillende intervensjoner til forskjellige tider gjennom den kirurgiske fornærmelsen i tillegg til mer konvensjonelle metoder for anestesi, inkludert opioider, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) , Cyclooxygenase-II (COX-2)-hemmere, alfa-2-agonister og ketamin (4, 5, 6). Forebyggende og forebyggende analgesi ved bruk av en rekke farmakologiske midler med i det minste delvis kjente virkningsmekanismer har gitt en viss innsikt i potensielle mekanismer for sentral sensibilisering.

Ketamin er en N-metyl-d-aspartat (NMDA) reseptorantagonist som har vist seg å være nyttig i reduksjon av akutte postoperative smerter og smertestillende forbruk ved en rekke kirurgiske inngrep med varierende administrasjonsveier. Det har også vist seg å være effektivt i nærvær og fravær av opioider, noe som tyder på at det har mer enn én virkningsmekanisme i forebyggende og forebyggende analgesi, inkludert men ikke begrenset til å redusere sentral eksitabilitet, redusere akutt postoperativ opioidtoleranse, og en mulig modulering av opioidreseptorer (7). Ketamin er et vanlig anestesimiddel og har vært i bruk siden Vietnamkrigen. Klinisk gir ketamin smertelindring med minimal respirasjonsdepresjon, og ved høyere doser (1-2mg/kg) kan det indusere generell anestesi samtidig som blodtrykk og hjertevolum opprettholdes.

Nylig ble en kvalitativ systematisk gjennomgang av rollen til NMDA-reseptorantagonister fullført. Tjuefire studier som undersøkte rollen til ketamin oppfylte studiens inklusjonskriterier, hvorav 58 % viste en forebyggende eller forebyggende smertestillende effekt. Pasientene gjennomgikk en rekke kirurgiske prosedyrer, både ambulerende og stasjonære, og det var ingen åpenbar effekt av verken kirurgisk type eller dose ketamin (område 0,15 til 1 mg/kg) på suksessen til forebyggende intervensjon. Forfatterne var imidlertid ikke i stand til å kvantifisere graden av reduksjon i primære endepunkter (opioidforbruk, smertescore, begge deler) på grunn av variasjon i registrering av slike data. I tillegg var de fleste stasjonære studier begrenset til abdominale prosedyrer, mens polikliniske studiene undersøkte hovedsakelig kneartroskopier, og ga ingen innsikt i graden av påvirkning av NMDA-reseptorantagonisme ved høy preoperativ opioidtoleranse kombinert med kirurgiske prosedyrer kjent for å være assosiert. med en alltid høy grad av postoperativ smerte. Merk at kun 1/24 studier dokumenterte en signifikant forskjell i bivirkninger relatert til ketamintilførsel hos pasienter som hadde fått 20 mg epidural ketamin (7).

Laminektomiprosedyrer gir en unik mulighet til å evaluere den forebyggende og forebyggende effekten av ketamin på de primære endepunktene for akutte postoperative smerteskårer og opioidforbruk i en pasientpopulasjon med opioidavhengighet og høy grad av postoperativ og intraoperativ skadelig stimuli. Målet med denne dobbeltblindede, randomiserte placebokontrollerte studien vil være å teste for tilstedeværelsen av og kvantifisere de forebyggende og forebyggende analgetiske effektene av ketamininfusjoner i denne pasientpopulasjonen. Slik innsikt kan føre til bedre smertekontroll, forbedret tilfredshet og til slutt en reduksjon i bivirkninger relatert til postoperativ opioidbruk inkludert men ikke begrenset til respirasjonsdepresjon, forstoppelse og delirium.