集中治療室の高齢者集団におけるメラトニンの使用 (MICE)

要約 メラトニンは、人間の概日リズムと睡眠覚醒サイクルの同期に関与する、自然に生成されるホルモンです。 多くの場合、睡眠補助薬として投与され、一般に忍容性が高く、薬物間相互作用はほとんどありません. 最近の研究では、睡眠量の増加にはわずかな利益しかないことが示されていますが、病棟の高齢患者のせん妄の減少には利益があることが証明されています。

せん妄は、病院や集中治療室 (ICU) における深刻な問題であり、入院期間の長期化や罹患率、死亡率の原因となっています。 研究によると、せん妄が 1 日増えるごとに死亡率が 10% 増加することが示されています 1。 せん妄は、米国の医療制度に年間 380 億ドルから 1520 億ドルの費用がかかると推定されており、せん妄患者の治療費は、せん妄のない患者の治療費の 2.5 倍です。 せん妄の症例の 3 分の 1 までは予防可能であると推定されています。 さらに、麻薬、抗精神病薬、ベンゾジアゼピンなど、ICU で投与される多くの薬がせん妄を悪化させる可能性があります。

せん妄の治療は主に、患者の向きを頻繁に変えたり、できるだけ多くの自然光を取り入れたり、頻繁に触れたり、静かな休息場所を提供したりすることによる予防で構成されています。 薬理学的治療は主に抗精神病薬で構成されており、これらはしばしば副作用があり、せん妄を悪化させる可能性があります。

せん妄の発生率は高齢患者ではるかに高く、一部のコホートや ICU 患者では最大 80% です。 これには複数の理論が存在し、夜間の真の休息時間の欠如、睡眠と覚醒のサイクルに影響を与える可能性のある複数の鎮静剤、大量の騒音などがあります. また、高齢患者は総睡眠時間が短く、夜間の覚醒が多く、特に ICU は特に夜間に非常にうるさいことが知られています。 監視や採血のために睡眠を頻繁に中断することと相まって、周囲の騒音が増加すると、この問題が悪化し、錯乱状態に陥る可能性があります。

私たちの知る限りでは、せん妄を発症するリスクが最も高いグループである ICU の人工呼吸器を使用していない高齢患者に対するメラトニンの効果を調べた研究はありません。 最近の研究では、シミュレートされた ICU 環境でメラトニンを使用すると、せん妄が減少することが示されています.2 この無作為化比較研究は、実際の ICU 環境でこれらの結果を確認することを目的としています。

さらに、せん妄の治療に最も効果的な用量は不明です。 文献では、3 mg と 5 mg の両方で改善が示されていますが、最近のメタ分析では、一方が他方より優れていることは示されていません。 3 参加者 ICU で人工呼吸器を使用していない重症患者を対象に実施された複数の研究では、せん妄の発生率が少なくとも 60%、場合によっては 80% に達することが示されています 4。 Parkview で記録された最高の発生率は 55% でしたが、これはすべての患者での結果でした。 高齢者ではこの割合がはるかに高い可能性があります。 平均発生率を 70% と仮定し、研究者が介入によりこの発生率の 20% の減少を検出できるようにしたいと仮定すると、研究者は 600 人の患者 (各アームに 200 人) を登録することを目指し、中間分析を行います。害または有効性を評価するために 300 人の患者で行われます。 これは、P 値の主要な結果を分析することによって行われます。

除外基準 頭部外傷または脳神経外科的介入のある患者

設計 ICU への入院時に、すべての連続した適格な患者またはその POA には、治験について説明するインフォームド コンセントが提示されます (付録 A)。 65歳以上のすべての患者がスクリーニングされます。 主治医とクリティカルケアフェローは、患者に同意することができます。 トライアルへの参加を決定した時点で、コンピューターに「メラトニン プロトコル」の命令が送信されます。 この時点で、薬局はその患者を 1:1:1 の方法で試験のプラセボ群、3mg 群、または 5mg 群のいずれかに割り当てます。 医師、薬剤師、および看護スタッフはプロトコルを知らされません。 より高い用量での最近の研究では、翌日に「キャリーオーバー」効果があることが示されているため、3および5mgのメラトニン用量が研究に使用されます. プラセボ錠剤は、メラトニンの 3 および 5 mg 錠剤と同様のサイズの小さな白い錠剤になります。 これはスクロースであり、人間が消費しても安全であると FDA によって規制されています。 プラセボまたはメラトニンのいずれかが、午後 9 時に夜の薬と一緒に投与されます。

治療グループには、割り当てられた用量またはプラセボのいずれかが毎晩与えられます。 POでもPTでもどちらでも構いません。 プロトコルは、患者が退院するまで実行されます。 せん妄は、既存のプロトコルに従って、ICU の CAM-ICU 評価ツールとフロアの bCAM を使用して評価されます。 これらは、すでに実施されているプロトコルに従って 12 時間ごとに評価されます。 これらのツールは米国で最も広く使用されており、せん妄の信頼できる検出を示す複数の研究があります。 参考までにCAMスケールを添付します。

患者が ICU にいる間に悪化し、挿管が必要になった場合、プロトコルは継続されます。

メラトニンは一般に忍容性が良好ですが、最も一般的な 2 つの副作用は頭痛と錯乱です。 低用量のメラトニンを使用することで、混乱を軽減したいと考えています. 頭痛の発生を追跡し、主治医が必要と判断した場合、メラトニン療法を中止することができます。 メラトニンは、ワルファリンおよびジヒドロピリジン カルシウム チャネル遮断薬との相互作用はわずかですが、患者の INR (ワルファリンを服用している場合) と BP は定期的に追跡されます。 メラトニンは CYP1A2 システムによって代謝されるため、この酵素の強力な阻害剤である薬を服用している患者も研究から除外されます。 メラトニンとオランジピンの間には相互作用があり、せん妄の治療に使用されることがあります。 この併用により鎮静効果が高まる可能性がありますが、患者はこれらの薬を服用している間、ICU で監視されます。

主要な結果は、研究集団におけるせん妄の発生率です（CAM-ICUおよびbCAMスコアを使用）

副次的な結果は次のとおりです。

ICU 日数 総入院日数 30 日および 90 日死亡率 せん妄治療のための抗精神病薬の使用 (ハロペリドール、ジプラシドン、オランザピン、クエチアピン) せん妄評価時の平均 Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) スコア

仮説 研究者の仮説は、メラトニンの使用が高齢の人工呼吸器のない患者のせん妄の発生率を有意に減少させるというものです。 調査員は、許容される P 値 < 0.05 を使用して有意性を判断します。 p 値が有意性を満たさない場合、メラトニンは人工呼吸器を使用していない年配の患者のせん妄の発生率を低下させないという帰無仮説が受け入れられます。

情報の収集/保持:

患者の CAM-ICU スコアは、すでに Meditech で文書化されています。 他の変数 (患者が床に移動したとき、患者が退院したとき) は、すでに定期的に文書化されています。 完了後、これらの変数はデータベースに配置され、匿名化されます。 データは、必要に応じてさらに分析できるように、さらに 3 年間保持されます。

看護スタッフと施設スタッフは、研究の原則とCAM-ICUスコアの使用方法に関する簡単なインサービスを受けます。

機密性:

匿名化する前に、患者の識別された情報を確認できるのは PI だけです。 患者のプライバシーを確​​保するため、インフォームド コンセントの話し合いは患者の個室で行われます。

リスク:

メラトニンは、複数の研究により、すべての患者集団で安全であることが証明されています. 2000 年の世界睡眠財団による合意声明では、健康な成人に重大な副作用がなかったことを確認しています。 具体的には、発作性疾患におけるメラトニンの使用については議論の余地があり、一部のデータは不利益を示し、一部のデータは利益を示しています. このため、発作性疾患のある患者は研究から除外されています。 研究者は、USP (米国薬局方) 認定のメラトニンも使用します。 USP は、米国の店頭 (OTC) サプリメントを規制する非営利団体です。 そのシールは、製造業者が適正製造基準を遵守していることを証明します。

ケースの主治医は、参加が患者に悪影響を及ぼしていると感じた場合、いつでも患者を研究から除外することを選択できます。

補償：

この研究への参加に対する報酬は提供されません。

利点：

安全性と有効性を示唆する複数の研究を考慮すると、重症患者は、せん妄の欠如と入院期間の短縮から恩恵を受ける立場にあります。 これは、Parkview Medical Center にもメリットがあります。