Использование мелатонина в реанимации пожилого населения (MICE)

Резюме: Мелатонин — это естественный гормон, участвующий в синхронизации циркадных ритмов и цикла сна-бодрствования у людей. Его часто назначают в качестве снотворного, и, как правило, он хорошо переносится, с очень небольшим количеством лекарственных взаимодействий. Недавние исследования показали незначительную пользу в увеличении продолжительности сна, но доказали пользу в уменьшении бреда у пожилых пациентов в медицинских палатах.

Делирий является серьезной проблемой в больницах и отделениях интенсивной терапии (ОИТ), что приводит к более длительному пребыванию в больнице, а также к заболеваемости и смертности. Исследования показали, что каждый дополнительный день делирия увеличивает смертность на 10%1. Подсчитано, что делирий обходится системе здравоохранения США в 38–152 миллиарда долларов в год, а стоимость лечения больного с делирием в 2,5 раза выше, чем лечение больного без делирия. Подсчитано, что до одной трети случаев делирия можно предотвратить. Кроме того, многие лекарства, принимаемые в отделении интенсивной терапии, могут усугубить делирий, включая наркотики, нейролептики и бензодиазепины.

Лечение делирия состоит в основном из профилактики, частой переориентации человека, впускания как можно большего количества естественного света, частых прикосновений и предоставления тихого места для отдыха. Фармакологическое лечение состоит в основном из нейролептиков, которые часто имеют побочные эффекты и могут усугубить делирий.

Случаи делирия значительно выше у пожилых пациентов, до 80% в некоторых когортах, а также у пациентов в ОИТ. Существует несколько теорий этого, в том числе отсутствие истинного времени отдыха ночью, несколько седативных средств, которые могут повлиять на цикл сна и бодрствования, и большое количество шума. Также известно, что пожилые пациенты имеют меньше общего сна и больше ночных пробуждений, и что в отделениях интенсивной терапии особенно шумно, особенно ночью. Увеличение окружающего шума в сочетании с частыми прерываниями сна для наблюдения и забора крови усугубляет эту проблему и, вероятно, приводит к бредовому состоянию.

Насколько нам известно, ни в одном исследовании не изучалось влияние мелатонина на пожилых пациентов без искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии, которые являются группой с наибольшим риском развития делирия. Недавние исследования показали, что делирий уменьшается при использовании мелатонина в смоделированной среде интенсивной терапии.2 Это рандомизированное контролируемое исследование будет направлено на подтверждение этих результатов в реальных условиях отделения интенсивной терапии.

Кроме того, неизвестно, какие дозы наиболее эффективны для лечения делирия. Литература показала улучшение как при 3 мг, так и при 5 мг, но недавний метаанализ не показал преимущества одного над другим. 3 Участники Многочисленные исследования, проведенные с участием пациентов в критическом состоянии, не находящихся на искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии, показывают, что частота делирия составляет не менее 60%, а в некоторых случаях до 80%4. В Парквью самая высокая зарегистрированная заболеваемость составила 55%, но это было у всех пациентов. Вполне вероятно, что этот процент намного выше у пожилых людей. Предполагая, что средняя заболеваемость составляет 70%, и предполагая, что исследователи захотят обнаружить снижение этой заболеваемости на 20% с помощью нашего вмешательства, исследователи будут стремиться зарегистрировать 600 пациентов (по 200 в каждой группе) с промежуточным анализом для быть проведено у 300 пациентов для оценки вреда или эффективности. Это будет сделано путем анализа первичного результата для P-значения

Критерии исключения Пациенты с черепно-мозговой травмой или нейрохирургическим вмешательством Пациенты

Дизайн При поступлении в отделение интенсивной терапии всем последующим подходящим пациентам или их доверенным лицам будет представлено информированное согласие с описанием исследования (Приложение А). Все пациенты старше 65 лет будут обследованы. Лечащим врачам, а также специалистам по интенсивной терапии будет разрешено давать согласие пациентам. В момент принятия решения о присоединении к испытанию в компьютер будет внесен заказ на «протокол мелатонина». На этом этапе аптека назначит этого пациента либо в группу плацебо, либо в группу 3 мг, либо в группу 5 мг исследования в соотношении 1:1:1. Врачи, фармацевты и медперсонал не будут знать протокол. Для исследования будут использоваться дозы мелатонина 3 и 5 мг, так как недавняя работа с более высокими дозами показала эффект «переноса» на следующий день. Таблетка плацебо представляет собой небольшую белую таблетку такого же размера, как таблетки мелатонина по 3 и 5 мг. Это сахароза, которая регулируется FDA как безопасная для употребления человеком. Либо плацебо, либо мелатонин будут вводиться в 9 часов вечера вместе с вечерними препаратами.

Группе лечения будет даваться либо назначенная доза, либо плацебо на ночь. Либо PO, либо PT будут приемлемы. Протокол будет действовать до тех пор, пока пациент не будет выписан из больницы. Делирий будет оцениваться с использованием инструмента оценки CAM-ICU в отделении интенсивной терапии и bCAM на полу в соответствии с ранее существовавшими протоколами. Они будут оцениваться каждые 12 часов в соответствии с уже действующим протоколом. Эти инструменты наиболее широко используются в США, и многочисленные исследования показали надежное обнаружение делирия. Шкала CAM прилагается для справки.

Если состояние пациента ухудшается в отделении интенсивной терапии и требуется интубация, они будут продолжены по протоколу.

Мелатонин, как правило, хорошо переносится5, но двумя наиболее распространенными побочными эффектами являются головная боль и спутанность сознания. Мы надеемся уменьшить путаницу, используя более низкую дозу мелатонина. Возникновение головной боли будет отслеживаться, и при необходимости лечащий врач может прекратить терапию мелатонином. Мелатонин незначительно взаимодействует с варфарином и дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, но МНО пациента (если он принимает варфарин) и АД будут регулярно отслеживаться. Мелатонин метаболизируется системой CYP1A2, поэтому пациенты, принимающие препараты, являющиеся мощными ингибиторами этого фермента, также будут исключены из исследования. Существует взаимодействие между мелатонином и оланзипином, который иногда используется для лечения делирия. Эта комбинация может усилить седативный эффект, но пациенты будут находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии во время приема этих препаратов.

Первичным результатом будет частота делирия (с использованием показателей CAM-ICU и bCAM) в исследуемой популяции.

Вторичными результатами будут:

Количество дней в отделении интенсивной терапии Всего 30-дневная и 90-дневная смертность в стационаре Использование антипсихотических препаратов для лечения делирия (галоперидол, зипразидон, оланзапин, кветиапин) Средние баллы по шкале возбуждения и седативного эффекта Ричмонда (RASS) при оценке делирия

Гипотеза Гипотеза исследователей заключается в том, что использование мелатонина значительно снизит частоту делирия у пожилых пациентов, не находящихся на искусственной вентиляции легких. Исследователи будут использовать принятое P-значение <0,05 для определения значимости. Если p-значение не соответствует значимости, будет принята нулевая гипотеза о том, что мелатонин не снижает частоту делирия у пожилых пациентов без ИВЛ.

Сбор/хранение информации:

Оценки пациентов по CAM-ICU уже задокументированы в Meditech. Другие переменные (когда пациент перемещается на этаж, когда пациент выписывается) уже обычно документируются. После завершения эти переменные будут помещены в базу данных и деидентифицированы. Данные будут храниться в течение дополнительных 3 лет, чтобы при необходимости можно было провести дальнейший анализ.

Медсестринский персонал, а также домашний персонал пройдут краткий инструктаж по принципам исследования, а также напоминание о том, как использовать баллы CAM-ICU.

Конфиденциальность:

Только PI увидит идентифицированную информацию о пациенте перед ее деидентификацией. Чтобы обеспечить конфиденциальность пациента, обсуждение информированного согласия будет происходить в отдельной комнате пациента.

Риски:

Было доказано, что мелатонин безопасен для каждой популяции пациентов в ходе многочисленных исследований. Консенсусное заявление Всемирного фонда сна в 2000 году подтверждает отсутствие значительных побочных эффектов у здоровых взрослых. В частности, использование мелатонина при судорожных расстройствах вызывает споры: некоторые данные указывают на вред, а некоторые - на пользу. По этой причине пациенты с судорожным расстройством были исключены из исследования. Исследователи также будут использовать мелатонин, сертифицированный Фармакопеей США. USP является некоммерческой организацией, которая регулирует безрецептурные (OTC) добавки в США. Его печать подтверждает, что производитель придерживается надлежащей производственной практики.

Лечащий врач может принять решение об исключении пациента из исследования в любое время, если он считает, что участие в нем неблагоприятно влияет на пациента.

Компенсация:

Компенсация за участие в этом исследовании не предусмотрена.

Преимущества:

Принимая во внимание многочисленные исследования, которые показали безопасность и эффективность, критически больные пациенты выиграют от отсутствия бреда и, возможно, более короткого пребывания в больнице. Это принесет пользу и медицинскому центру Парквью.