将来の骨折を防ぐために発見された椎骨骨粗鬆症に対処する (AVOID Fracture)

目的: 救急部門における胸部 X 線写真で偶発的に発見された骨粗鬆症および脊椎骨折の高齢患者のケアの質を向上させること。

背景: 骨粗鬆症は骨量の減少、骨格の脆弱性、骨折を引き起こします。 骨粗鬆症は少なくとも140万人のカナダ人、60歳以上の女性の25％、男性の12％が罹患しています。 最も一般的な骨粗鬆症による骨折は脊椎（脊椎）骨折で、その 3 分の 2 は無症候性です。 症状に関係なく、これらの「サイレント」骨折は障害、変形、死亡を引き起こします。 骨が正常で骨折していない人と比較して、骨粗鬆症および椎骨骨折を患っている患者は、将来骨折するリスクが20倍高くなります。 ガイドラインでは、1年以内の再骨折率が20％であり、治療によりリスクが40～50％減少するため、積極的な治療を推奨しています。 しかし、ガイドラインでは、脊椎骨折の集団スクリーニングを推奨していません。 我々は、救急科で行われた胸部X線撮影により、高齢患者の16%に「偶発的」骨折が検出されたが、骨粗鬆症の治療を受けた患者はわずか25%であったと報告した(Arch Intern Med、2005)。 科学的根拠に基づいたベストプラクティスと通常のケアとの間のケアのギャップに早急に対処する必要があります。

仮説: 提案された介入により、高リスク患者の骨粗鬆症の診断率と治療率が向上します。 介入は、患者の活性化（リーフレットや電話ベースのカウンセリング）の有無にかかわらず、医師（患者固有のリマインダーとオピニオンリーダーが作成した 1 ページのガイドライン）に向けられます。

具体的な目的: 医師主導の品質改善介入が可能かどうかを判断すること。 目的 #1。 新たに脊椎骨折が認められた患者における骨粗鬆症の治療率を高める。目標その2。 患者の自己申告による骨粗鬆症の診断およびその他の関連知識を増やす。目標その3。 患者の活性化を追加することでさらに強化されます。

研究デザイン: 提案された医師の介入と通常の治療対照を比較する盲検化 (割り当て隠蔽) 結果の確認を伴う単一施設前向き非ランダム化対照試験。 通常のケアとは、胸部レントゲン検査の結果を患者の主治医に通知することと定義します。 割り当ては隔週の時系列設計に基づいて行われ、提案された介入はすべての患者に対して 1 週間「オン」になり、翌週には介入が「オフ」（つまり、通常のケア）となります。 3 か月後、対照群には医師の介入と患者の活性化が提供され、結果は 3 か月後に回収されます。 対象となる患者は、救急外来を受診する 60 歳以上で、(1) 胸部 X 線写真で椎骨骨折の存在が報告され、(2) 処方された骨粗鬆症治療を受けておらず、(3) 自宅に退院している。 主要アウトカムは、骨折の認識から 3 か月以内に骨粗鬆症の処方治療を開始した患者の割合です。副次的転帰には、BMD検査と骨粗鬆症の診断が含まれます。 この介入により、通常のケア率 10% よりも少なくとも 20% (絶対) 主要転帰が増加すると予想されます。 アルファ=0.05の場合、 ベータ=0.80、 追跡調査までに 20% の損失が発生し、患者の活性化による副次的転帰や影響に対処するための追加力が必要な場合、必要なサンプル サイズは 240 人の患者です。

パイロットデータと実現可能性: 私たちのパイロット研究 (AJR、2004) では、参照標準と比較して、椎骨骨折に関する施設の真陽性報告率は 60%、特異度は 100% であることがわかりました。 その後、約 5000 枚の X 線写真の無作為サンプルを対象とした 1 年間の実現可能性研究が実施されました (Arch Intern Med、2005)。 これらのデータに基づいて、週に 3 ～ 4 人の患者を登録し、約 20 か月で募集を完了し、30 か月までに結果を確認し、3 年で研究を完了すると予想しています。 研究チームはパイロットデータを生成し、関連文献を体系的にレビューし、ガイドラインを作成するためにオピニオンリーダーを採用し、訓練された研究スタッフを配置し、結果を確認するための方法を洗練しました。また、手首の骨折 (Annals Intern Med、2004) と股関節の骨折に関する関連研究を実施しました。

重要性：私たちの知る限り、この脆弱で高リスクの集団に対するケアを改善する戦略を検討した研究は存在せず、結果に関係なく、私たちの結果は重要であると考えています。 「陰性」の場合、臨床上の惰性を克服するには、より費用と手間のかかる介入が必要であるという証拠が得られます。ただし、陽性であれば、私たちの介入は広く適用できるはずです。 さらに、肯定的な結果は、他の関連集団にも簡単に拡張することができ (例: 老人ホームへの入院のために行われる定期的な胸部 X 線撮影)、他のモダリティ (例: コンピューターによる意思決定支援、遠隔医療) による実装に適応させることができます。