Ta itu med vertebral osteoporos som av misstag upptäckts för att förhindra framtida frakturer (AVOID Fracture)

Mål: Att förbättra kvaliteten på vården för äldre patienter med osteoporos och kotfrakturer som oavsiktligt upptäckts med lungröntgen på akutmottagningen.

Bakgrund: Osteoporos leder till minskad benmassa, skelettets bräcklighet och frakturer. Osteoporos drabbar minst 1,4 miljoner kanadensare, 25 % av kvinnorna och 12 % av männen >60 år. De vanligaste osteoporotiska frakturerna är vertebrala (spinala), varav två tredjedelar är asymtomatiska. Oavsett symtom orsakar dessa "tysta" frakturer funktionshinder, missbildningar och dödsfall. Jämfört med de med normala ben och utan fraktur har patienten med osteoporos och kotfraktur en 20-faldigt ökad risk för framtida frakturer. Riktlinjer rekommenderar aggressiv behandling eftersom frekvensen av återfraktur är 20 % inom 1 år och behandling minskar risken med 40-50 %. Riktlinjer rekommenderar dock inte populationsscreening för kotfrakturer. Vi rapporterade (Arch Intern Med, 2005) att lungröntgenbilder utförda på akutmottagningen upptäckte "oavsiktliga" frakturer hos 16 % av de äldre patienterna, även om endast 25 % av patienterna behandlades för osteoporos. Vårdklyftan mellan evidensbaserad bästa praxis och vanlig vård måste snarast åtgärdas.

Hypotes: Den föreslagna interventionen kommer att förbättra graden av diagnos och behandling av osteoporos hos högriskpatienter. Interventionen kommer att riktas till läkare (patientspecifika påminnelser och opinionsledare genererade 1-sidiga riktlinjer) med eller utan patientaktivering (broschyrer och telefonbaserad rådgivning).

Specifika mål: Att avgöra om exponering för en läkarinriktad kvalitetsförbättringsintervention kan- Mål #1. Öka frekvensen av osteoporosbehandling hos patienter med nyligen upptäckta kotfrakturer; Mål #2. Öka patienters självrapporterade diagnos av osteoporos och annan relaterad kunskap; Mål #3. Förstärks ytterligare genom tillägget av patientaktivering.

Studiedesign: En prospektiv icke-randomiserad, kontrollerad studie med ett enda center, med blindad (tilldelningsdold) konstatering av resultat som jämför den föreslagna läkarinterventionen med vanliga vårdkontroller. Vi definierar vanlig vård som meddelande till patientens läkare om resultat av röntgenbilder. Tilldelning kommer att ske på basis av en tidsseriedesign för alternativa veckor, med den föreslagna interventionen "på" för alla patienter under en vecka, följt av att interventionen är "av" (dvs vanlig vård) nästa vecka. Efter 3 månader kommer kontrollerna att erbjudas läkarinterventionen plus patientaktivering, med resultat som kommer ihåg 3 månader senare. Berättigade patienter kommer att vara >60 år som uppsöker akutmottagningen: (1) med en lungröntgen som rapporterar närvaron av en kotfraktur, (2) tar inte receptbelagd osteoporosbehandling och (3) skrivs ut hem. Det primära resultatet är andelen patienter som påbörjar receptbelagd osteoporosbehandling inom 3 månader efter att frakturerna upptäcktes; sekundära resultat inkluderar BMD-testning och diagnos av osteoporos. Interventionen förväntas öka det primära resultatet med minst 20 % (absolut) jämfört med vanliga vårdfrekvenser på 10 %. Med alfa=0,05, beta=0,80, 20 % förluster till uppföljning och ytterligare kraft för att hantera sekundära resultat och effekter av patientaktivering, den erforderliga urvalsstorleken är 240 patienter.

Pilotdata och genomförbarhet: Vår pilotstudie (AJR, 2004) fann att institutionella sann-positiva rapporteringsfrekvenser för vertebrala frakturer var 60 %, med 100 % specificitet, jämfört med referensstandarden. En 1-årig förstudie av ett slumpmässigt urval av ~5000 röntgenbilder genomfördes sedan (Arch Intern Med, 2005). Baserat på dessa data förväntar vi oss att rekrytera 3-4 patienter/vecka, slutföra rekryteringen inom ~20 månader, fastställa resultat efter 30 månader och avsluta studien om 3 år. Forskargruppen har genererat pilotdata, systematiskt granskat relevant litteratur, rekryterat opinionsbildare för att skapa riktlinjer, utbildat forskarpersonal, förfinat metoder för att fastställa resultat; och genomförde relaterade studier av handled (Annals Intern Med, 2004) och höftfrakturer.

Betydelse: Såvitt vi vet finns det inga studier som undersöker strategier för att förbättra vården för denna utsatta och högriskpopulation, och vi tror att våra resultat kommer att vara viktiga oavsett fynd. Om det är "negativt" kommer det att ge bevis för att mer kostsamma och mödosamma ingrepp kommer att behövas för att övervinna klinisk tröghet; om det är positivt bör vårt ingripande vara allmänt tillämpligt. Dessutom kan positiva resultat enkelt utökas till andra relaterade populationer (t.ex. rutinmässiga röntgenbilder av thorax gjorda för intagning på vårdhem) och kan anpassas för implementering via andra modaliteter (t.ex. datoriserat beslutsstöd, telemedicin).