Борьба со случайно обнаруженным остеопорозом позвоночника для предотвращения переломов в будущем (AVOID Fracture)

Цель: улучшить качество оказания медицинской помощи пожилым пациентам с остеопорозом и переломами позвонков, случайно выявленными при рентгенографии грудной клетки в отделении неотложной помощи.

Актуальность: Остеопороз приводит к снижению костной массы, хрупкости скелета и переломам. Остеопороз поражает не менее 1,4 миллиона канадцев, 25% женщин и 12% мужчин старше 60 лет. Наиболее распространенными остеопоротическими переломами являются позвоночные (позвоночные), две трети из которых протекают бессимптомно. Независимо от симптомов эти «немые» переломы вызывают инвалидность, уродство и смерть. По сравнению с пациентами с нормальными костями и отсутствием переломов у пациентов с остеопорозом и переломами позвонков в 20 раз повышен риск переломов в будущем. Рекомендации рекомендуют агрессивное лечение, поскольку частота повторных переломов составляет 20% в течение 1 года, а лечение снижает риск на 40-50%. Однако руководства не рекомендуют скрининг населения на предмет переломов позвонков. Мы сообщали (Arch Intern Med, 2005), что рентгенограммы грудной клетки, выполненные в отделении неотложной помощи, выявили «случайные» переломы у 16% пожилых пациентов, хотя только 25% пациентов лечились от остеопороза. Необходимо срочно устранить разрыв между передовой практикой, основанной на фактических данных, и обычным уходом.

Гипотеза: Предлагаемое вмешательство улучшит показатели диагностики и лечения остеопороза у пациентов с высоким риском. Вмешательство будет направлено на врачей (напоминания для конкретных пациентов и руководство по формированию мнений на 1 странице) с активацией пациента или без нее (листовки и консультации по телефону).

Конкретные цели: Определить, может ли воздействие вмешательства по улучшению качества под руководством врача. Цель №1. Увеличить показатели лечения остеопороза у пациентов с впервые выявленным переломом(ами) позвонков; Цель № 2. Повысить самооценку пациентов с диагнозом остеопороза и другие сопутствующие знания; Цель №3. Быть дополнительно дополнено добавлением пациента-активации.

Дизайн исследования: одноцентровое проспективное нерандомизированное контролируемое исследование со слепым (со скрытым распределением) определением результатов, сравнивающих предлагаемое врачебное вмешательство с обычным контролем лечения. Мы определяем обычный уход как уведомление лечащего врача пациента о результатах рентгенографии грудной клетки. Распределение будет осуществляться на основе дизайна временных рядов с чередованием недель, при этом предлагаемое вмешательство будет «включено» для всех пациентов в течение одной недели, а затем вмешательство будет «выключено» (т. Е. Обычный уход) на следующей неделе. Через 3 месяца контрольной группе будет предложено вмешательство врача плюс активация пациента, а результаты будут собраны через 3 месяца. Подходящими пациентами будут старше 60 лет, которые обращаются в отделение неотложной помощи: (1) с рентгенограммой грудной клетки, сообщающей о наличии перелома позвонка, (2) не принимающими рецептурное лечение остеопороза и (3) выписанными домой. Первичным результатом является доля пациентов, начинающих лечение остеопороза по рецепту в течение 3 месяцев после выявления перелома; вторичные результаты включают тестирование МПК и диагностику остеопороза. Ожидается, что вмешательство повысит первичный результат как минимум на 20% (абсолютно) по сравнению с обычным уровнем оказания медицинской помощи, составляющим 10%. При альфа=0,05, бета=0,80, 20% потерь для последующего наблюдения и дополнительная мощность для рассмотрения вторичных результатов и эффектов активации пациента, требуемый размер выборки составляет 240 пациентов.

Экспериментальные данные и осуществимость. Наше экспериментальное исследование (AJR, 2004) показало, что процент истинно положительных сообщений о переломах позвонков в учреждениях составляет 60% со 100% специфичностью по сравнению с эталонным стандартом. Затем было проведено годовое технико-экономическое обоснование случайной выборки из ~5000 рентгенограмм (Arch Intern Med, 2005). Основываясь на этих данных, мы ожидаем регистрировать 3-4 пациентов в неделю, завершить набор примерно через 20 месяцев, установить результаты через 30 месяцев и завершить исследование через 3 года. Исследовательская группа собрала экспериментальные данные, систематически проанализировала соответствующую литературу, наняла лидеров общественного мнения для создания руководств, обучила исследовательский персонал, усовершенствовала методы определения результатов; и провел соответствующие исследования переломов запястья (Annals Intern Med, 2004) и бедра.

Значимость: Насколько нам известно, нет исследований, посвященных изучению стратегий улучшения ухода за этой уязвимой группой населения с высоким риском, и мы считаем, что наши результаты будут важны независимо от результатов. Если «отрицательный», это будет доказательством того, что для преодоления клинической инертности потребуются более дорогостоящие и трудоемкие вмешательства; однако в случае положительного результата наше вмешательство должно быть широко применимо. Кроме того, положительные результаты можно легко распространить на другие родственные группы населения (например, обычные рентгенограммы органов грудной клетки при поступлении в дома престарелых) и адаптировать для применения с помощью других методов (например, компьютеризированной поддержки принятия решений, телемедицины).