Abordando a Osteoporose Vertebral Detectada Incidentalmente para Prevenir Fraturas Futuras (AVOID Fracture)

Objetivo: Melhorar a qualidade do atendimento a pacientes idosos com osteoporose e fraturas vertebrais detectadas incidentalmente por radiografia de tórax no Serviço de Emergência.

Introdução: A osteoporose leva à diminuição da massa óssea, fragilidade esquelética e fraturas. A osteoporose afeta pelo menos 1,4 milhão de canadenses, 25% das mulheres e 12% dos homens com mais de 60 anos de idade. As fraturas osteoporóticas mais comuns são vertebrais (espinhais), dois terços das quais são assintomáticas. Independentemente dos sintomas, essas fraturas "silenciosas" causam incapacidade, deformidade e morte. Em comparação com aqueles com ossos normais e sem fratura, o paciente com osteoporose e fratura vertebral tem um risco 20 vezes maior de fratura futura. As diretrizes recomendam tratamento agressivo porque a taxa de refratura é de 20% em 1 ano e o tratamento reduz o risco em 40-50%. As diretrizes, no entanto, não recomendam a triagem populacional para fraturas vertebrais. Relatamos (Arch Intern Med, 2005) que as radiografias de tórax realizadas no Departamento de Emergência detectaram fraturas "incidentais" em 16% dos pacientes idosos, embora apenas 25% dos pacientes tenham sido tratados para osteoporose. A lacuna de cuidados entre as melhores práticas baseadas em evidências e os cuidados habituais precisa ser abordada com urgência.

Hipótese: A intervenção proposta melhorará as taxas de diagnóstico e tratamento da osteoporose em pacientes de alto risco. A intervenção será direcionada aos médicos (lembretes específicos para o paciente e diretrizes de 1 página geradas por líderes de opinião) com ou sem ativação do paciente (folhetos e aconselhamento por telefone).

Objetivos Específicos: Determinar se a exposição a uma intervenção de melhoria da qualidade dirigida por um médico pode- Objetivo #1. Aumentar as taxas de tratamento da osteoporose em pacientes com fratura(s) vertebral(is) recentemente reconhecida(s); Objetivo #2. Aumentar o diagnóstico auto-relatado dos pacientes sobre osteoporose e outros conhecimentos relacionados; Objetivo #3. Ser ainda mais aumentada pela adição de ativação do paciente.

Desenho do estudo: Um estudo prospectivo não randomizado controlado de centro único com apuração cega (alocação oculta) dos resultados comparando a intervenção médica proposta aos controles de cuidados habituais. Definimos cuidados habituais como a notificação do resultado da radiografia de tórax ao médico do paciente. A alocação será baseada em um desenho de série temporal de semanas alternadas, com a intervenção proposta "on" para todos os pacientes por uma semana, seguida pela intervenção "off" (ou seja, cuidados habituais) na semana seguinte. Após 3 meses, os controles receberão a intervenção do médico mais a ativação do paciente, com os resultados recolhidos 3 meses depois. Os pacientes elegíveis terão mais de 60 anos de idade e se apresentarão ao Departamento de Emergência: (1) com uma radiografia de tórax relatando a presença de uma fratura vertebral, (2) não estão tomando tratamento prescrito para osteoporose e (3) receberam alta para casa. O resultado primário é a proporção de pacientes que iniciam o tratamento prescrito para osteoporose dentro de 3 meses após o reconhecimento da fratura; os desfechos secundários incluem testes de DMO e diagnóstico de osteoporose. Espera-se que a intervenção aumente o resultado primário em pelo menos 20% (absoluto) em relação às taxas de tratamento usuais de 10%. Com alfa=0,05, beta=0,80, 20% de perdas de acompanhamento e poder adicional para abordar resultados secundários e efeitos da ativação do paciente, o tamanho da amostra necessária é de 240 pacientes.

Dados do piloto e viabilidade: Nosso estudo piloto (AJR, 2004) constatou que as taxas de notificação de verdadeiros positivos institucionais para fraturas vertebrais foram de 60%, com especificidade de 100%, em comparação com o padrão de referência. Um estudo de viabilidade de 1 ano de uma amostra aleatória de aproximadamente 5.000 radiografias foi realizado (Arch Intern Med, 2005). Com base nesses dados, esperamos inscrever 3-4 pacientes/semana, concluir o recrutamento em cerca de 20 meses, verificar os resultados em 30 meses e concluir o estudo em 3 anos. A equipe de pesquisa gerou dados piloto, revisou sistematicamente a literatura pertinente, recrutou formadores de opinião para criar diretrizes, treinou a equipe de pesquisa, aprimorou métodos para apuração dos resultados; e conduziu estudos relacionados de punho (Annals Intern Med, 2004) e fraturas de quadril.

Relevância: Até onde sabemos, não há estudos examinando estratégias para melhorar o atendimento a essa população vulnerável e de alto risco, e acreditamos que nossos resultados serão importantes, independentemente dos achados. Se "negativo", fornecerá evidências de que serão necessárias intervenções mais caras e trabalhosas para superar a inércia clínica; se positivo, no entanto, nossa intervenção deve ser amplamente aplicável. Além disso, os resultados positivos podem ser facilmente estendidos a outras populações relacionadas (por exemplo, radiografias de tórax de rotina feitas para admissão em lares de idosos) e podem ser adaptados para implementação por meio de outras modalidades (por exemplo, suporte computadorizado à decisão, telemedicina).