Adressering av vertebral osteoporose tilfeldigvis oppdaget for å forhindre fremtidige frakturer (AVOID Fracture)

Mål: Å forbedre kvaliteten på omsorgen for eldre pasienter med osteoporose og vertebrale frakturer som tilfeldigvis oppdages ved røntgen av thorax i Legevakten.

Bakgrunn: Osteoporose fører til redusert benmasse, skjelettskjørhet og brudd. Osteoporose rammer minst 1,4 millioner kanadiere, 25 % av kvinner og 12 % av menn >60 år. De vanligste osteoporotiske bruddene er vertebrale (spinale), to tredjedeler av disse er asymptomatiske. Uavhengig av symptomer forårsaker disse "stille" bruddene funksjonshemming, deformitet og død. Sammenlignet med de med normale bein og uten fraktur, har pasienten med osteoporose og vertebral fraktur en 20 ganger økt risiko for fremtidig fraktur. Retningslinjer anbefaler aggressiv behandling fordi frekvensen av refraktur er 20 % innen 1 år og behandling reduserer risikoen med 40-50 %. Retningslinjer anbefaler imidlertid ikke befolkningsscreening for vertebrale frakturer. Vi rapporterte (Arch Intern Med, 2005) at røntgenbilder av thorax utført i akuttmottaket oppdaget "tilfeldige" brudd hos 16 % av eldre pasienter, selv om bare 25 % av pasientene ble behandlet for osteoporose. Omsorgsgapet mellom evidensbasert beste praksis og vanlig omsorg må snarest tas opp.

Hypotese: Den foreslåtte intervensjonen vil forbedre hyppigheten av diagnostisering og behandling av osteoporose hos høyrisikopasienter. Intervensjonen vil være rettet mot leger (pasientspesifikke påminnelser og opinionsleder generert 1-sides retningslinjer) med eller uten pasientaktivering (brosjyrer og telefonbasert rådgivning).

Spesifikke mål: Å finne ut om eksponering for en legestyrt kvalitetsforbedringsintervensjon kan- Mål #1. Øke frekvensen av osteoporosebehandling hos pasienter med nylig erkjent(e) vertebrale fraktur(er); Mål #2. Øke pasientenes selvrapporterte diagnose av osteoporose og annen relatert kunnskap; Mål #3. Bli ytterligere forsterket ved tillegg av pasientaktivering.

Studiedesign: Et enkeltsenters prospektiv ikke-randomisert kontrollert studie med blindet (tildelingsskjult) konstatering av utfall som sammenligner den foreslåtte legeintervensjonen med vanlige omsorgskontroller. Vi definerer vanlig omsorg som varsling av pasientens lege om røntgenbilder av thorax. Tildeling vil skje på grunnlag av en alternativ ukes tidsseriedesign, med den foreslåtte intervensjonen "på" for alle pasienter i én uke, etterfulgt av at intervensjonen er "av" (dvs. vanlig behandling) neste uke. Etter 3 måneder vil kontrollene bli tilbudt legeintervensjon pluss pasientaktivering, med utfall husket 3 måneder senere. Kvalifiserte pasienter vil være >60 år som møter til akuttmottaket: (1) med røntgen av thorax som rapporterer tilstedeværelse av et ryggvirvelbrudd, (2) ikke tar reseptbelagt osteoporosebehandling, og (3) blir skrevet ut til hjemmet. Det primære resultatet er andelen pasienter som starter reseptbelagt osteoporosebehandling innen 3 måneder etter bruddgjenkjenning; sekundære utfall inkluderer BMD-testing og diagnose av osteoporose. Intervensjonen forventes å øke det primære resultatet med minst 20 % (absolutt) over vanlige behandlingsrater på 10 %. Med alfa=0,05, beta=0,80, 20 % tap for oppfølging, og ekstra kraft til å adressere sekundære utfall og effekter av pasientaktivering, den nødvendige prøvestørrelsen er 240 pasienter.

Pilotdata og gjennomførbarhet: Vår pilotstudie (AJR, 2004) fant at institusjonelle sann-positive rapporteringsrater for vertebrale frakturer var 60 %, med 100 % spesifisitet, sammenlignet med referansestandard. En 1-årig mulighetsstudie av et tilfeldig utvalg på ~5000 røntgenbilder ble deretter utført (Arch Intern Med, 2005). Basert på disse dataene forventer vi å registrere 3-4 pasienter/uke, fullføre rekruttering om ~20 måneder, fastslå utfall innen 30 måneder, og fullføre studien om 3 år. Forskerteamet har generert pilotdata, systematisk gjennomgått relevant litteratur, rekruttert opinionsledere til å lage retningslinjer, trent forskerpersonell, raffinert metoder for å fastslå resultater; og utførte relaterte studier av håndledd (Annals Intern Med, 2004) og hoftebrudd.

Betydning: Så vidt vi vet er det ingen studier som undersøker strategier for å forbedre omsorgen for denne sårbare og høyrisikopopulasjonen, og vi tror resultatene våre vil være viktige uavhengig av funn. Hvis "negativ" vil det gi bevis for at mer kostbare og arbeidskrevende intervensjoner vil være nødvendig for å overvinne klinisk treghet; Hvis det er positivt, bør intervensjonen vår være allment anvendelig. I tillegg kan positive resultater enkelt utvides til andre relaterte populasjoner (f.eks. rutinemessige røntgenbilder av thorax for innleggelse til sykehjem) og kan tilpasses for implementering via andre modaliteter (f.eks. datastyrt beslutningsstøtte, telemedisin).