향후 골절을 방지하기 위해 우연히 발견된 척추 골다공증 해결 (AVOID Fracture)

목적: 응급실에서 흉부 방사선 사진에서 우연히 발견된 골다공증 및 척추 골절이 있는 노인 환자의 치료 품질을 향상시키기 위함입니다.

배경: 골다공증은 골량 감소, 골격 취약성 및 골절을 유발합니다. 골다공증은 60세 이상의 캐나다인 140만 명, 여성의 25%, 남성의 12%에 영향을 미칩니다. 가장 흔한 골다공증 골절은 척추(척추) 골절이며, 그 중 2/3는 무증상입니다. 증상에 관계없이 이러한 "조용한" 골절은 장애, 기형 및 사망을 유발합니다. 뼈가 정상이고 골절이 없는 환자에 비해 골다공증과 척추 골절이 있는 환자는 향후 골절 위험이 20배 증가합니다. 가이드라인에서는 1년 이내에 재골절률이 20%이고 치료를 하면 위험도가 40~50% 감소하므로 적극적인 치료를 권장한다. 그러나 가이드라인은 척추 골절에 대한 인구 선별 검사를 권장하지 않습니다. 우리는 응급실에서 수행한 흉부 방사선 사진에서 노인 환자의 16%에서 "우발적" 골절을 발견했지만 환자의 25%만이 골다공증 치료를 받았다고 보고했습니다(Arch Intern Med, 2005). 증거 기반 모범 사례와 일반적인 치료 사이의 간병 격차를 시급히 해결해야 합니다.

가설: 제안된 중재는 고위험 환자의 골다공증 진단 및 치료율을 향상시킬 것입니다. 중재는 환자 활성화(전단지 및 전화 기반 상담)가 있거나 없는 의사(환자별 알림 및 오피니언 리더가 생성한 1페이지 지침)를 대상으로 합니다.

특정 목표: 의사가 지시한 품질 개선 개입에 대한 노출이 다음을 수행할 수 있는지 확인하려면 목표 #1. 새로 인지된 척추 골절 환자의 골다공증 치료율 증가; 목표 #2. 골다공증에 대한 환자의 자가 보고 진단 및 기타 관련 지식 증가; 목표 #3. 환자 활성화를 추가하여 더욱 강화하십시오.

연구 설계: 제안된 의사 개입을 일반적인 치료 통제와 비교하는 결과의 맹검(할당-숨김) 확인을 포함하는 단일 센터 전향적 비무작위 통제 시험. 우리는 일반 진료를 환자의 의사에게 흉부 방사선 사진 결과에 대한 통지로 정의합니다. 할당은 1주 동안 모든 환자에 대해 제안된 개입이 "켜진" ​​후 다음 주에 개입이 "꺼짐"(즉, 일반 치료)인 격주 시계열 설계를 기반으로 합니다. 3개월 후 의사 개입과 환자 활성화가 제어에 제공되며 결과는 3개월 후에 수집됩니다. 자격이 있는 환자는 응급실에 내원한 60세 이상의 환자입니다. (1) 흉부 방사선 사진에서 척추 골절이 보고되었고, (2) 처방 골다공증 치료를 받지 않았으며, (3) 집에서 퇴원했습니다. 1차 결과는 골절 인식 후 3개월 이내에 처방 골다공증 치료를 시작한 환자의 비율입니다. 이차 결과에는 BMD 검사 및 골다공증 진단이 포함됩니다. 개입은 10%의 일반적인 치료 비율보다 최소 20%(절대적)까지 1차 결과를 증가시킬 것으로 예상됩니다. 알파=0.05, 베타=0.80, 후속 조치에 대한 20% 손실 및 환자 활성화의 2차 결과 및 효과를 처리하기 위한 추가 권한, 필요한 샘플 크기는 240명의 환자입니다.

파일럿 데이터 및 타당성: 우리의 파일럿 연구(AJR, 2004)는 척추 골절에 대한 제도적 진양성 보고율이 참조 표준과 비교하여 100% 특이성에서 60%라는 것을 발견했습니다. 그런 다음 ~5000개의 방사선 사진의 무작위 샘플에 대한 1년 타당성 조사가 수행되었습니다(Arch Intern Med, 2005). 이러한 데이터를 기반으로 주당 3-4명의 환자를 등록하고 ~20개월 내에 모집을 완료하고 30개월까지 결과를 확인하고 3년 내에 연구를 완료할 것으로 예상합니다. 연구팀은 파일럿 데이터를 생성하고, 관련 문헌을 체계적으로 검토하고, 지침을 만들기 위해 오피니언 리더를 모집하고, 연구 직원을 교육하고, 결과 확인을 위한 개선된 방법을 수행했습니다. 손목(Annals Intern Med, 2004) 및 고관절 골절에 대한 관련 연구를 수행했습니다.

의의: 우리가 아는 한, 이 취약하고 고위험 인구에 대한 치료를 개선하기 위한 전략을 검토하는 연구는 없으며 우리의 결과는 결과와 상관없이 중요할 것이라고 믿습니다. "부정적"인 경우 임상 관성을 극복하기 위해 더 많은 비용과 노력이 필요한 개입이 필요하다는 증거를 제공할 것입니다. 그러나 긍정적인 경우 우리의 개입이 널리 적용되어야 합니다. 또한 긍정적인 결과는 다른 관련 집단(예: 요양원 입원을 위해 수행되는 일상적인 흉부 방사선 사진)으로 쉽게 확장될 수 있으며 다른 양식(예: 컴퓨터화된 의사 결정 지원, 원격 의료)을 통해 구현하도록 조정할 수 있습니다.