Abordar la osteoporosis vertebral detectada incidentalmente para prevenir futuras fracturas (AVOID Fracture)

Objetivo: Mejorar la calidad de la atención a los pacientes ancianos con osteoporosis y fracturas vertebrales detectadas incidentalmente por una radiografía de tórax en el Servicio de Urgencias.

Antecedentes: la osteoporosis conduce a una disminución de la masa ósea, fragilidad esquelética y fracturas. La osteoporosis afecta al menos a 1,4 millones de canadienses, el 25 % de las mujeres y el 12 % de los hombres mayores de 60 años. Las fracturas osteoporóticas más comunes son las vertebrales (espinales), dos tercios de las cuales son asintomáticas. Independientemente de los síntomas, estas fracturas "silenciosas" causan discapacidad, deformidad y muerte. En comparación con aquellos con huesos normales y sin fractura, el paciente con osteoporosis y fractura vertebral tiene un riesgo 20 veces mayor de fractura futura. Las guías recomiendan un tratamiento agresivo porque la tasa de refractura es del 20 % en 1 año y el tratamiento reduce el riesgo en un 40-50 %. Sin embargo, las guías no recomiendan la detección de fracturas vertebrales en la población. Informamos (Arch Intern Med, 2005) que las radiografías de tórax realizadas en el Departamento de Emergencias detectaron fracturas "incidentales" en el 16% de los pacientes ancianos, aunque solo el 25% de los pacientes fueron tratados por osteoporosis. La brecha de atención entre las mejores prácticas basadas en la evidencia y la atención habitual debe abordarse con urgencia.

Hipótesis: La intervención propuesta mejorará las tasas de diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en pacientes de alto riesgo. La intervención estará dirigida a los médicos (recordatorios específicos para el paciente y guías de 1 página generadas por líderes de opinión) con o sin activación del paciente (folletos y asesoramiento telefónico).

Objetivos específicos: Determinar si la exposición a una intervención de mejora de la calidad dirigida por un médico puede: Objetivo #1. Aumentar las tasas de tratamiento de la osteoporosis en pacientes con fractura(s) vertebral(es) reconocida(s) recientemente; Objetivo #2. Aumentar el diagnóstico de osteoporosis autoinformado por los pacientes y otros conocimientos relacionados; Objetivo #3. Ser aumentado aún más por la adición de la activación del paciente.

Diseño del estudio: un ensayo controlado prospectivo no aleatorizado de un solo centro con verificación ciega (oculta de la asignación) de los resultados que compara la intervención médica propuesta con los controles de atención habitual. Definimos la atención habitual como la notificación al médico del paciente de los resultados de la radiografía de tórax. La asignación se realizará sobre la base de un diseño de series de tiempo de semanas alternas, con la intervención propuesta "activada" para todos los pacientes durante una semana, seguida de la intervención "desactivada" (es decir, atención habitual) la semana siguiente. Después de 3 meses, se ofrecerá a los controles la intervención del médico más la activación del paciente, y los resultados se recopilarán 3 meses después. Los pacientes elegibles serán mayores de 60 años que se presenten al Departamento de Emergencias: (1) con una radiografía de tórax que informe la presencia de una fractura vertebral, (2) no estén tomando un tratamiento recetado para la osteoporosis y (3) sean dados de alta a su hogar. El resultado primario es la proporción de pacientes que comienzan el tratamiento de la osteoporosis con receta dentro de los 3 meses posteriores al reconocimiento de la fractura; los resultados secundarios incluyen pruebas de DMO y diagnóstico de osteoporosis. Se espera que la intervención aumente el resultado primario en al menos un 20 % (absoluto) sobre las tasas de atención habitual del 10 %. Con alfa=0.05, beta=0.80, 20 % de pérdidas durante el seguimiento y poder adicional para abordar los resultados secundarios y los efectos de la activación del paciente, el tamaño de muestra requerido es de 240 pacientes.

Datos piloto y factibilidad: Nuestro estudio piloto (AJR, 2004) encontró que las tasas institucionales de informes verdaderos positivos para fracturas vertebrales eran del 60 %, con una especificidad del 100 %, en comparación con el estándar de referencia. Luego se realizó un estudio de factibilidad de 1 año de una muestra aleatoria de ~5000 radiografías (Arch Intern Med, 2005). Según estos datos, esperamos inscribir a 3 o 4 pacientes por semana, completar el reclutamiento en aproximadamente 20 meses, determinar los resultados en 30 meses y finalizar el estudio en 3 años. El equipo de investigación generó datos piloto, revisó sistemáticamente la literatura pertinente, reclutó líderes de opinión para crear pautas, capacitó al personal de investigación, perfeccionó los métodos para determinar los resultados; y realizó estudios relacionados de fracturas de muñeca (Annals Intern Med, 2004) y de cadera.

Importancia: Hasta donde sabemos, no hay estudios que examinen estrategias para mejorar la atención de esta población vulnerable y de alto riesgo, y creemos que nuestros resultados serán importantes independientemente de los hallazgos. Si es "negativo", proporcionará evidencia de que se necesitarán intervenciones más costosas y laboriosas para superar la inercia clínica; si es positivo, sin embargo, nuestra intervención debería ser ampliamente aplicable. Además, los resultados positivos se pueden extender fácilmente a otras poblaciones relacionadas (p. ej., radiografías de tórax de rutina realizadas para el ingreso a hogares de ancianos) y se pueden adaptar para su implementación a través de otras modalidades (p. ej., soporte de decisiones computarizado, telemedicina).