Lutter contre l'ostéoporose vertébrale détectée accidentellement pour prévenir de futures fractures (AVOID Fracture)

Objectif : Améliorer la qualité des soins aux patients âgés atteints d'ostéoporose et de fractures vertébrales détectées accidentellement par une radiographie thoracique au service des urgences.

Contexte : L'ostéoporose entraîne une diminution de la masse osseuse, une fragilité du squelette et des fractures. L'ostéoporose touche au moins 1,4 million de Canadiens, 25 % des femmes et 12 % des hommes âgés de plus de 60 ans. Les fractures ostéoporotiques les plus fréquentes sont vertébrales (rachidiennes), dont les deux tiers sont asymptomatiques. Indépendamment des symptômes, ces fractures "silencieuses" entraînent une invalidité, une difformité et la mort. Comparé à ceux qui ont des os normaux et aucune fracture, le patient souffrant d'ostéoporose et de fracture vertébrale a un risque 20 fois plus élevé de fracture future. Les lignes directrices recommandent un traitement agressif car le taux de re-fracture est de 20 % en 1 an et le traitement réduit le risque de 40 à 50 %. Cependant, les lignes directrices ne recommandent pas le dépistage de la population pour les fractures vertébrales. Nous avons rapporté (Arch Intern Med, 2005) que les radiographies thoraciques effectuées au service des urgences ont détecté des fractures « accidentelles » chez 16 % des patients âgés, bien que seulement 25 % des patients aient été traités pour l'ostéoporose. L'écart de soins entre les meilleures pratiques fondées sur des données probantes et les soins habituels doit être comblé de toute urgence.

Hypothèse : L'intervention proposée améliorera les taux de diagnostic et de traitement de l'ostéoporose chez les patients à haut risque. L'intervention s'adressera aux médecins (rappels spécifiques aux patients et lignes directrices d'une page générées par les leaders d'opinion) avec ou sans activation du patient (dépliants et conseils par téléphone).

Objectifs spécifiques : Déterminer si l'exposition à une intervention d'amélioration de la qualité dirigée par un médecin peut- Objectif #1. Augmenter les taux de traitement de l'ostéoporose chez les patients présentant une ou plusieurs fractures vertébrales nouvellement reconnues ; Objectif #2. Accroître le diagnostic d'ostéoporose autodéclaré par les patients et d'autres connaissances connexes ; Objectif #3. Être encore augmenté par l'ajout de l'activation du patient.

Conception de l'étude : Un essai contrôlé prospectif non randomisé monocentrique avec vérification en aveugle (attribution dissimulée) des résultats comparant l'intervention médicale proposée aux contrôles de soins habituels. Nous définissons les soins habituels comme la notification au médecin du patient des résultats de la radiographie pulmonaire. L'attribution se fera sur la base d'une conception de série chronologique d'une semaine sur deux, l'intervention proposée étant « activée » pour tous les patients pendant une semaine, suivie de l'intervention « désactivée » (c'est-à-dire les soins habituels) la semaine suivante. Après 3 mois, les témoins se verront proposer l'intervention du médecin plus l'activation du patient, les résultats étant rappelés 3 mois plus tard. Les patients éligibles seront âgés de plus de 60 ans et se présenteront au service des urgences : (1) avec une radiographie thoracique signalant la présence d'une fracture vertébrale, (2) ne prenant pas de traitement contre l'ostéoporose sur ordonnance, et (3) reçus chez eux. Le critère de jugement principal est la proportion de patients commençant un traitement contre l'ostéoporose sur ordonnance dans les 3 mois suivant la reconnaissance de la fracture ; les critères de jugement secondaires comprennent les tests de DMO et le diagnostic d'ostéoporose. L'intervention devrait augmenter le résultat principal d'au moins 20 % (absolu) par rapport aux taux de soins habituels de 10 %. Avec alpha=0.05, bêta=0,80, 20 % de pertes au suivi et une puissance supplémentaire pour traiter les résultats secondaires et les effets de l'activation des patients, la taille d'échantillon requise est de 240 patients.

Données pilotes et faisabilité : Notre étude pilote (AJR, 2004) a révélé que les taux de déclaration de vrais positifs institutionnels pour les fractures vertébrales étaient de 60 %, avec une spécificité de 100 %, par rapport à la norme de référence. Une étude de faisabilité d'un an sur un échantillon aléatoire d'environ 5 000 radiographies a ensuite été entreprise (Arch Intern Med, 2005). Sur la base de ces données, nous prévoyons d'inscrire 3 à 4 patients/semaine, de terminer le recrutement dans environ 20 mois, de déterminer les résultats d'ici 30 mois et de terminer l'étude dans 3 ans. L'équipe de recherche a généré des données pilotes, examiné systématiquement la littérature pertinente, recruté des leaders d'opinion pour créer des lignes directrices, formé du personnel de recherche, affiné les méthodes de vérification des résultats ; et mené des études connexes sur les fractures du poignet (Annals Intern Med, 2004) et de la hanche.

Importance : À notre connaissance, aucune étude n'a examiné les stratégies visant à améliorer les soins pour cette population vulnérable et à haut risque, et nous pensons que nos résultats seront importants, quelles que soient les conclusions. S'il est "négatif", il fournira la preuve que des interventions plus coûteuses et plus laborieuses seront nécessaires pour surmonter l'inertie clinique ; s'il est positif, cependant, notre intervention devrait être largement applicable. De plus, les résultats positifs peuvent être facilement étendus à d'autres populations apparentées (par exemple, les radiographies pulmonaires de routine effectuées pour l'admission dans les maisons de soins infirmiers) et peuvent être adaptés pour la mise en œuvre via d'autres modalités (par exemple, l'aide à la décision informatisée, la télémédecine).