Håndtering af vertebral osteoporose tilfældigt opdaget for at forhindre fremtidige frakturer (AVOID Fracture)

Formål: At forbedre kvaliteten af ​​plejen til ældre patienter med osteoporose og hvirvelbrud, der tilfældigt er opdaget ved et røntgenbillede af thorax i Akutmodtagelsen.

Baggrund: Osteoporose fører til nedsat knoglemasse, skeletskørhed og frakturer. Osteoporose rammer mindst 1,4 millioner canadiere, 25 % af kvinderne og 12 % af mændene >60 år. De mest almindelige osteoporotiske frakturer er vertebrale (spinale), hvoraf to tredjedele er asymptomatiske. Uanset symptomer forårsager disse "tavse" frakturer invaliditet, deformitet og død. Sammenlignet med dem med normale knogler og ingen fraktur, har patienten med osteoporose og vertebral fraktur en 20 gange øget risiko for fremtidig fraktur. Retningslinjer anbefaler aggressiv behandling, fordi frekvensen af ​​genfraktur er 20 % inden for 1 år, og behandling reducerer risikoen med 40-50 %. Retningslinjer anbefaler dog ikke befolkningsscreening for vertebrale frakturer. Vi rapporterede (Arch Intern Med, 2005), at røntgenbilleder af thorax udført i Akutafdelingen opdagede "tilfældige" frakturer hos 16 % af ældre patienter, selvom kun 25 % af patienterne blev behandlet for osteoporose. Behandlingskløften mellem evidensbaseret bedste praksis og sædvanlig pleje skal behandles omgående.

Hypotese: Den foreslåede intervention vil forbedre frekvensen af ​​diagnosticering og behandling af osteoporose hos højrisikopatienter. Interventionen vil være rettet mod læger (patientspecifikke påmindelser og opinionsledergenererede 1-sides retningslinjer) med eller uden patientaktivering (foldere og telefonbaseret rådgivning).

Specifikke mål: At afgøre, om eksponering for en lægestyret kvalitetsforbedringsintervention kan- Mål #1. Øge frekvensen af ​​osteoporosebehandling hos patienter med nyligt erkendte vertebrale frakturer; Mål #2. Øge patienternes selvrapporterede diagnose af osteoporose og anden relateret viden; Mål #3. Bliv yderligere forstærket ved tilføjelsen af ​​patientaktivering.

Studiedesign: Et enkeltcenter prospektivt, ikke-randomiseret kontrolleret forsøg med blindet (tildelingsskjult) konstatering af resultater, der sammenligner den foreslåede lægeintervention med sædvanlige plejekontroller. Vi definerer sædvanlig pleje som meddelelse til patientens læge om resultater af røntgenbilleder af thorax. Tildeling vil ske på basis af et alternativt uges tidsseriedesign, med den foreslåede intervention "til" for alle patienter i en uge, efterfulgt af, at interventionen er "off" (dvs. sædvanlig pleje) den næste uge. Efter 3 måneder vil kontroller blive tilbudt læge-intervention plus patient-aktivering, med resultater husket 3 måneder senere. Berettigede patienter vil være >60 år gamle, som henvender sig til Akutafdelingen: (1) med et røntgenbillede af thorax, der rapporterer tilstedeværelsen af ​​et hvirvelbrud, (2) ikke tager receptpligtig osteoporosebehandling og (3) udskrives til hjemmet. Det primære resultat er andelen af ​​patienter, der starter receptpligtig osteoporosebehandling inden for 3 måneder efter frakturerkendelse; sekundære resultater omfatter BMD-testning og diagnose af osteoporose. Interventionen forventes at øge det primære resultat med mindst 20 % (absolut) i forhold til sædvanlige behandlingsrater på 10 %. Med alfa=0,05, beta=0,80, 20 % tab til opfølgning og yderligere magt til at adressere sekundære resultater og effekter af patientaktivering, den nødvendige stikprøvestørrelse er 240 patienter.

Pilotdata og gennemførlighed: Vores pilotundersøgelse (AJR, 2004) fandt, at institutionelle sand-positive rapporteringsrater for vertebrale frakturer var 60 % med 100 % specificitet sammenlignet med referencestandarden. En 1-årig feasibility-undersøgelse af en tilfældig prøve på ~5000 røntgenbilleder blev derefter foretaget (Arch Intern Med, 2005). Baseret på disse data forventer vi at tilmelde 3-4 patienter/uge, fuldføre rekruttering om ~20 måneder, konstatere resultater inden for 30 måneder og afslutte undersøgelsen om 3 år. Forskerholdet har genereret pilotdata, systematisk gennemgået relevant litteratur, rekrutteret opinionsdannere til at skabe retningslinjer, uddannet forskningspersonale, raffineret metoder til konstatering af resultater; og udførte relaterede undersøgelser af håndled (Annals Intern Med, 2004) og hoftebrud.

Betydning: Så vidt vi ved, er der ingen undersøgelser, der undersøger strategier til at forbedre omsorgen for denne sårbare og højrisikobefolkning, og vi mener, at vores resultater vil være vigtige uanset resultater. Hvis det er "negativt", vil det give bevis for, at der vil være behov for dyrere og besværlige indgreb for at overvinde klinisk inerti; hvis det er positivt, bør vores intervention dog være bredt anvendelig. Derudover kan positive resultater nemt udvides til andre relaterede populationer (f.eks. rutinemæssige røntgenbilleder af thorax udført for indlæggelse på plejehjem) og kan tilpasses til implementering via andre modaliteter (f.eks. computerstyret beslutningsstøtte, telemedicin).