Behandlung zufällig entdeckter vertebraler Osteoporose, um zukünftige Frakturen zu verhindern (AVOID Fracture)

Ziel: Verbesserung der Qualität der Versorgung älterer Patienten mit Osteoporose und Wirbelfrakturen, die zufällig durch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs in der Notaufnahme entdeckt wurden.

Hintergrund: Osteoporose führt zu verminderter Knochenmasse, Brüchigkeit des Skeletts und Frakturen. Osteoporose betrifft mindestens 1,4 Millionen Kanadier, 25 % der Frauen und 12 % der Männer über 60 Jahre. Die häufigsten osteoporotischen Frakturen sind Wirbelfrakturen (Wirbelsäulenfrakturen), von denen zwei Drittel asymptomatisch sind. Unabhängig von den Symptomen führen diese „stillen“ Frakturen zu Behinderungen, Deformationen und zum Tod. Im Vergleich zu Patienten mit normalen Knochen und ohne Fraktur besteht bei Patienten mit Osteoporose und Wirbelfraktur ein 20-fach erhöhtes Risiko für zukünftige Frakturen. Leitlinien empfehlen eine aggressive Behandlung, da die Rate der erneuten Fraktur innerhalb eines Jahres bei 20 % liegt und die Behandlung das Risiko um 40–50 % reduziert. Die Leitlinien empfehlen jedoch kein Bevölkerungsscreening auf Wirbelfrakturen. Wir berichteten (Arch Intern Med, 2005), dass bei Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, die in der Notaufnahme durchgeführt wurden, bei 16 % der älteren Patienten „zufällige“ Frakturen festgestellt wurden, obwohl nur 25 % der Patienten wegen Osteoporose behandelt wurden. Die Pflegelücke zwischen evidenzbasierter Best Practice und üblicher Pflege muss dringend geschlossen werden.

Hypothese: Die vorgeschlagene Intervention wird die Diagnose- und Behandlungsraten von Osteoporose bei Hochrisikopatienten verbessern. Die Intervention richtet sich an Ärzte (patientenspezifische Erinnerungen und von Meinungsführern erstellte einseitige Leitlinien) mit oder ohne Patientenaktivierung (Broschüren und telefonische Beratung).

Spezifische Ziele: Feststellung, ob die Exposition gegenüber einer ärztlich verordneten Qualitätsverbesserungsintervention Ziel Nr. 1 sein kann. Erhöhung der Osteoporose-Behandlungsraten bei Patienten mit neu erkannten Wirbelfrakturen; Ziel Nr. 2. Verbesserung der selbstberichteten Osteoporose-Diagnose der Patienten und anderer damit zusammenhängender Kenntnisse; Ziel Nr. 3. Wird durch die Hinzufügung der Patientenaktivierung weiter erweitert.

Studiendesign: Eine prospektive, nicht randomisierte, kontrollierte Studie an einem einzigen Zentrum mit verblindeter (zuordnungsverdeckter) Ermittlung der Ergebnisse, die den vorgeschlagenen ärztlichen Eingriff mit den üblichen Pflegekontrollen vergleicht. Wir definieren übliche Pflege als Benachrichtigung des Arztes des Patienten über die Ergebnisse der Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Die Zuteilung erfolgt auf der Grundlage eines abwechselnden wöchentlichen Zeitreihendesigns, wobei die vorgeschlagene Intervention für alle Patienten eine Woche lang „aktiv“ ist, gefolgt von einer „ausgeschalteten“ Intervention (d. h. übliche Pflege) in der nächsten Woche. Nach 3 Monaten wird den Kontrollpersonen die ärztliche Intervention plus Patientenaktivierung angeboten, wobei die Ergebnisse 3 Monate später erhoben werden. Anspruchsberechtigt sind Patienten über 60 Jahre, die sich in der Notaufnahme vorstellen: (1) mit einem Röntgenbild des Brustkorbs, das das Vorliegen einer Wirbelfraktur zeigt, (2) keine verschreibungspflichtige Osteoporosebehandlung erhalten und (3) nach Hause entlassen werden. Das primäre Ergebnis ist der Anteil der Patienten, die innerhalb von 3 Monaten nach der Frakturerkennung mit einer verschreibungspflichtigen Osteoporosebehandlung beginnen. Zu den sekundären Ergebnissen gehören BMD-Tests und die Diagnose von Osteoporose. Es wird erwartet, dass die Intervention das primäre Ergebnis um mindestens 20 % (absolut) gegenüber den üblichen Pflegeraten von 10 % steigert. Mit Alpha=0,05, Beta=0,80, 20 % Verluste bei der Nachbeobachtung und zusätzliche Möglichkeiten zur Behandlung sekundärer Ergebnisse und Auswirkungen der Patientenaktivierung; die erforderliche Stichprobengröße beträgt 240 Patienten.

Pilotdaten und Durchführbarkeit: Unsere Pilotstudie (AJR, 2004) ergab, dass die institutionelle Richtigkeit-Positiv-Melderate für Wirbelfrakturen im Vergleich zum Referenzstandard bei 60 % lag, mit einer Spezifität von 100 %. Anschließend wurde eine einjährige Machbarkeitsstudie einer Zufallsstichprobe von etwa 5.000 Röntgenbildern durchgeführt (Arch Intern Med, 2005). Basierend auf diesen Daten gehen wir davon aus, dass wir 3–4 Patienten/Woche aufnehmen, die Rekrutierung in ca. 20 Monaten abschließen, die Ergebnisse nach 30 Monaten ermitteln und die Studie in 3 Jahren abschließen können. Das Forschungsteam hat Pilotdaten generiert, relevante Literatur systematisch überprüft, Meinungsführer für die Erstellung von Leitlinien rekrutiert, Forschungspersonal geschult und Methoden zur Ergebnisermittlung verfeinert. und führte entsprechende Studien zu Handgelenks- (Annals Intern Med, 2004) und Hüftfrakturen durch.

Bedeutung: Unseres Wissens gibt es keine Studien, die Strategien zur Verbesserung der Versorgung dieser gefährdeten und risikoreichen Bevölkerungsgruppe untersuchen, und wir glauben, dass unsere Ergebnisse unabhängig von den Ergebnissen wichtig sein werden. Wenn es „negativ“ ist, liefert es den Beweis, dass kostspieligere und aufwändigere Interventionen erforderlich sein werden, um die klinische Trägheit zu überwinden; Wenn dies jedoch positiv ist, sollte unsere Intervention weitreichend anwendbar sein. Darüber hinaus können positive Ergebnisse leicht auf andere verwandte Bevölkerungsgruppen übertragen werden (z. B. routinemäßige Röntgenaufnahmen des Brustkorbs bei der Aufnahme in Pflegeheime) und können für die Umsetzung über andere Modalitäten (z. B. computergestützte Entscheidungsunterstützung, Telemedizin) angepasst werden.