PCI後の高血糖コントロールによる臨床結果と血管造影結果

研究では、糖尿病（DM）が血管造影再狭窄および PCI 後の臨床転帰の独立した予測因子であることが一貫して示されています。 初期の PCI 治験に対するよくある批判は、ステントが日常的に使用されていなかったことです。 しかし、ステントが使用されている場合でも、DM の存在は再狭窄率の上昇と生存率の低下に関連しています。 単一施設でステント留置術を受けた一連の連続 3,554 人の患者 (715 人の DM 患者) では、血管造影評価による再狭窄および完全血管閉塞の発生率は糖尿病の方が有意に高かった。 再狭窄率の増加は、広範囲の病変タイプにわたって一貫して実証されました。

再狭窄の病態生理学は、弾性反跳、血栓症、内膜過形成、細胞外マトリックスの生成、アポトーシス、酸化ストレス、および好ましくない動脈リモデリング（「動脈収縮」）を含むいくつかの細胞的および機械的要因が関与する相互作用の複雑な時間的順序として見なされます。 内皮下要素の露出により、血小板の接着と活性化が開始されます。 損傷部位で活性化された血小板は成長因子を分泌し、平滑筋細胞を成長阻害から解放し、平滑筋細胞の増殖とその後の中膜から内膜への遊走を誘導します。 平滑筋細胞の増殖は、血小板沈着段階を超えて継続します。 細胞外マトリックスは、損傷した内膜領域に移動した平滑筋細胞によって生成および分泌されます。 この低細胞性マトリックス材料は内膜組織の​​大部分を形成します。 初期の血管弾性反動などの機械的要因がバルーン血管形成術後に大きな役割を果たす可能性がありますが、ステントは硬い血管内足場を提供するため、このメカニズムはステント留置セグメントに大きな影響を与えることはありません。 同様に、PCI後の再狭窄の発症の重要な要因であると仮定されている後期動脈リモデリングは、ステントに関しては大きな影響を及ぼさないはずです。 したがって、ステント内再狭窄に寄与する主なメカニズムは、進行性の内膜過形成です。

最近の研究では、DM はステント留置部分内のびまん性内膜過形成を特徴とすることが実証されています。 DM は、ステント内の内膜過形成の量の独立した予測因子です。 DM患者におけるステント再狭窄のパターンは、より拡散性および増殖性が高い傾向があるため、血管の完全閉塞につながる可能性が高くなります。 びまん性再狭窄は経皮的処置を繰り返すことで管理するのが難しいため、これは重要です。

高血糖は、以下のメカニズムによって糖尿病における再狭窄プロセスを促進すると仮定されています。内皮細胞の機能不全。 ii. 血小板凝集と血栓形成の増加。 iii. 成長因子発現の調節不全。 iv. 異常な細胞外マトリックスの沈着。 v. 高度な絶縁と製品。

ステントの再狭窄を予防するアプローチの効果は限られています。 薬理学的試験では、ヒト被験者における再狭窄率の低下は示されていません。 最近の報告では、特にカテーテルまたは放射性ステントを介して局所的に適用される放射線療法（小線源療法）には、増殖反応を軽減する可能性があることが示唆されています。 このアプローチには大きな期待が寄せられていますが、未解決の物流上の問題、安全上の問題、およびコスト上の問題があり、広範な適用を制限しています。

薬剤溶出ステントの予備研究では、再狭窄率の低下に当初の期待が示されています。 しかしながら、ステントコーティングは、ステントストラットが動脈壁に対向する点でのみ再狭窄プロセスに対抗することができ、ストラット間および内腔内に突出する可能性のある新生内膜組織にはほとんど影響を及ぼさない。 さらに、近接照射療法とステント コーティングはどちらもステントを挿入した部分と血管にのみ適用されるのに対し、バルーン損傷に対する動脈の反応は流れの特性にも依存する可能性があります（つまり、 レオロジー）容器の。 したがって、拡張部位の局所的なプロセスと、血管のリモデリングおよびレオロジーに関する体系的なプロセスの両方に影響を与える代替戦略が必要です。

臨床試験データは、血糖コントロールが再狭窄を予防する可能性があることを示唆しています。 ステントを使用したPCIを受けた2型糖尿病患者に関する最近の研究では、血糖降下剤トログリタゾンに無作為に割り付けられた参加者の間で新生内膜面積と新生内膜指数の両方が大幅に減少することが実証されました。 2 つの登録研究からの観察データは、ヘモグロビン A1c が適切に制御されている糖尿病患者は再狭窄率が低いことを示しています。

いくつかの証拠は、インスリンが安全で、糖尿病の制御および心血管イベントの軽減に効果的であることを示唆しています。 最近発表されたDIGAMI研究では、心筋梗塞患者をインスリン点滴に無作為に割り付け、その後少なくとも3カ月の強化インスリン療法を行ったところ、強化療法を受けた患者の死亡率が31％減少したことが示された。 皮下インスリンは、ほぼ 80 年間、糖尿病の治療に安全に使用されてきました。 患者は、家庭での毛細管グルコース測定に対するインスリンの注射と滴定の両方を簡単に学ぶことができます。 インスリンの投与を開始した II 型糖尿病患者の 85% 以上が、1 日 1 回の注射で安全かつ効果的な代謝制御を達成できます。

血管内超音波は、ステント内の血管内過形成量の測定に利用できる最も直接的かつ感度の高い技術です。 これは、再狭窄の軽減におけるインスリンの利点が存在する場合、それを明らかにする可能性が最も高い技術です。 この方法論により、可能な限り最小のサンプルサイズで研究上の疑問に答えることができます。 最近の研究では、電動 IVUS カテーテル引き戻し中の冠動脈内ステントの詳細な断面分析が優れた再現性と安全性で実現可能であり、オフライン分析用に保存できることが実証されています。 血糖コントロールと再狭窄の間のメカニズムの関連性を確立することは、臨床転帰を評価する大規模な臨床研究の設計をサポートします。

主な学習の質問

• DM患者のインスリンによる血糖値の集中制御は、6か月後の血管内超音波検査（IVUS）で評価したステント留置セグメント内の内膜過形成の体積を減少させるか？ 二次学習の質問
• インスリンによる集中的な血糖コントロールは、6 か月後の定量的冠動脈造影 (QCA) によって評価されたとおり、再狭窄を軽減しますか?
• インスリンによる集中的な血糖コントロールは、不安定狭心症やうっ血性心不全、心筋梗塞、脳卒中、血行再建術（PCI、CABG）による入院、生後12か月での死亡などの臨床事象を予防しますか。

主な仮説:

・糖尿病（DM）患者におけるインスリンによる集中血糖コントロールは、経皮的冠動脈血行再建術後のステント留置セグメント内の内膜過形成を軽減します。

二次仮説:

• 内膜過形成の減少は、血糖コントロールの程度に関連しています。 HbA1c値);と
• インスリン治療を受けた患者の無イベント生存率が向上