Wyniki kliniczne i angiograficzne z kontrolą hiperglikemii po PCI

Badania konsekwentnie wykazują, że cukrzyca (DM) jest niezależnym predyktorem angiograficznej restenozy, jak również wyników klinicznych po PCI. Powszechną krytyką wczesnych prób PCI jest to, że stenty nie były rutynowo stosowane. Jednak nawet wtedy, gdy stosowane są stenty, obecność DM wiąże się z wyższym odsetkiem restenozy i niższym odsetkiem przeżywalności zdarzeń. W serii 3554 kolejnych pacjentów (715 pacjentów z cukrzycą) poddawanych zabiegom stentowania w jednym ośrodku częstość występowania restenozy i całkowitego zamknięcia naczynia w ocenie angiograficznej była istotnie wyższa w cukrzycy. Zwiększone wskaźniki restenozy były konsekwentnie wykazane w szerokim zakresie typów uszkodzeń.

Patofizjologia restenozy jest postrzegana jako złożona czasowa sekwencja interakcji obejmujących kilka czynników komórkowych i mechanicznych, w tym sprężysty odrzut, zakrzepicę, przerost błony wewnętrznej, opracowanie macierzy pozakomórkowej, apoptozę, stres oksydacyjny i niekorzystną przebudowę tętnic („kurczenie się tętnic”). Ekspozycja elementów podśródbłonkowych inicjuje adhezję i aktywację płytek krwi. Aktywowane płytki krwi w miejscu urazu wydzielają czynniki wzrostu, które uwalniają komórki mięśni gładkich od zahamowania wzrostu i indukują ich proliferację, a następnie migrację z błony środkowej do błony wewnętrznej. Proliferacja komórek mięśni gładkich trwa poza fazą odkładania się płytek krwi. Macierz pozakomórkowa jest wytwarzana i wydzielana przez komórki mięśni gładkich, które migrowały do ​​uszkodzonej strefy błony wewnętrznej. Ten hipokomórkowy materiał macierzy tworzy większość tkanki błony wewnętrznej. Chociaż czynniki mechaniczne, takie jak wczesny sprężysty odrzut naczynia, mogą odgrywać główną rolę po angioplastyce balonowej, mechanizm ten nie powinien znacząco wpływać na segmenty stentowane, ponieważ stent zapewnia sztywne rusztowanie wewnątrznaczyniowe. Podobnie późna przebudowa tętnic, która postuluje się jako istotny czynnik rozwoju restenozy po PCI, nie powinna mieć większego wpływu w kontekście stentów. Dlatego głównym mechanizmem przyczyniającym się do restenozy w stencie jest agresywna hiperplazja błony wewnętrznej.

Ostatnie badania wykazują, że DM charakteryzuje się rozlanym przerostem błony wewnętrznej w obrębie stentowanego segmentu. DM jest niezależnym predyktorem objętości przerostu błony wewnętrznej w stencie. Wzorzec restenozy w stencie u pacjentów z cukrzycą jest bardziej rozlany i proliferacyjny, a zatem częściej prowadzi do całkowitego zamknięcia naczynia. Jest to istotne, ponieważ rozlana restenoza jest trudna do opanowania przy powtarzanych zabiegach przezskórnych.

Postuluje się, że hiperglikemia sprzyja procesowi restenozy w cukrzycy poprzez następujące mechanizmy: dysfunkcja komórek śródbłonka; II. zwiększona agregacja płytek krwi i tworzenie zakrzepów; iii. rozregulowanie ekspresji czynnika wzrostu; iv. nieprawidłowe odkładanie się macierzy pozakomórkowej; v. zaawansowana izolacja i produkty.

Podejścia do zapobiegania restenozie w stencie miały ograniczony wpływ. Próby farmakologiczne ogólnie nie wykazały zmniejszenia częstości restenozy u ludzi. Ostatnie doniesienia sugerują, że radioterapia (brachyterapia), szczególnie stosowana miejscowo przez cewniki lub stenty radioaktywne, może potencjalnie zmniejszyć odpowiedź proliferacyjną. Chociaż to podejście jest bardzo obiecujące, istnieją nierozwiązane problemy logistyczne, kwestie bezpieczeństwa i koszty, które ograniczają szerokie zastosowanie.

Wstępne badania stentów uwalniających leki wykazują początkową obietnicę zmniejszenia częstości restenozy. Jednak powłoki stentu mogą przeciwdziałać procesowi restenozy tylko w miejscach, w których rozpórka stentu opiera się o ścianę tętnicy i mają niewielki wpływ na tkankę nowej błony wewnętrznej, która może wystawać między rozpórkami i do światła. Co więcej, zarówno brachyterapia, jak i powlekanie stentów dotyczy tylko segmentów ze stentem i naczynia, podczas gdy reakcje tętnic na uszkodzenie balonem mogą również zależeć od charakterystyki przepływu (tj. reologia) naczynia. Dlatego potrzebne są alternatywne strategie, które wpływają zarówno na lokalne procesy w miejscu dylatacji, jak i na systematyczne procesy przebudowy naczynia i reologii.

Dane z badań klinicznych sugerują, że kontrola glikemii może zapobiegać restenozie. Niedawne badanie pacjentów z cukrzycą typu 2 poddawanych PCI ze stentem wykazało istotne zmniejszenie zarówno obszaru nowej błony wewnętrznej, jak i wskaźnika nowej błony wewnętrznej u uczestników losowo przydzielonych do grupy otrzymującej lek obniżający stężenie glukozy, troglitazon. Dane obserwacyjne z dwóch badań rejestracyjnych wskazują, że pacjenci z cukrzycą z dobrze kontrolowaną hemoglobiną A1c mieli mniejszą częstość restenozy.

Kilka linii dowodów sugeruje, że insulina jest bezpieczna i skuteczna w kontrolowaniu cukrzycy, a także w zmniejszaniu zdarzeń sercowo-naczyniowych. Niedawno opublikowane badanie DIGAMI, w którym pacjentów z zawałem mięśnia sercowego losowo przydzielano do wlewu insuliny, po którym następowała co najmniej trzymiesięczna intensywna insulinoterapia, wykazało 31% redukcję śmiertelności wśród pacjentów otrzymujących intensywną terapię. Insulina podskórna jest bezpiecznie stosowana w leczeniu cukrzycy od prawie 80 lat. Pacjenci mogą łatwo nauczyć się zarówno wstrzykiwania, jak i miareczkowania odpowiedzi insuliny na domowe pomiary stężenia glukozy we krwi kapilarnej. Ponad 85% pacjentów z cukrzycą typu II, u których rozpoczęto leczenie insuliną, może osiągnąć bezpieczną i skuteczną kontrolę metaboliczną za pomocą jednego wstrzyknięcia dziennie.

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa jest najbardziej bezpośrednią i czułą dostępną technologią pomiaru objętości rozrostu wewnątrznaczyniowego w stencie. Jest to technologia, która najprawdopodobniej odkryje korzyści płynące ze stosowania insuliny w zmniejszaniu restenozy, jeśli taka istnieje. Metodologia ta pozwoli na udzielenie odpowiedzi na pytanie badawcze przy jak najmniejszej liczebności próby. Ostatnie badania pokazują, że szczegółowa analiza przekrojowa stentów wewnątrzwieńcowych podczas zmotoryzowanego wyciągania cewnika IVUS jest wykonalna z doskonałą odtwarzalnością, bezpieczeństwem i może być przechowywana do analizy off-line. Ustalenie mechanistycznego związku między kontrolą glikemii a restenozą pomoże w zaprojektowaniu większych badań klinicznych oceniających wyniki kliniczne.

Podstawowe pytanie do nauki

• Czy intensywna kontrola glikemii za pomocą insuliny u pacjentów z cukrzycą zmniejsza objętość przerostu błony wewnętrznej w obrębie stentowanego segmentu ocenianą za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) po 6 miesiącach? Pytanie do szkoły średniej
• Czy intensywna kontrola glikemii za pomocą insuliny zmniejsza restenozę, co oceniono za pomocą ilościowej angiografii wieńcowej (QCA) po 6 miesiącach
• Czy intensywna kontrola glikemii za pomocą insuliny zapobiega zdarzeniom klinicznym, takim jak hospitalizacja z powodu niestabilnej dławicy piersiowej i zastoinowej niewydolności serca, zawału mięśnia sercowego, udaru, rewaskularyzacji (PCI, CABG) i zgonu w ciągu 12 miesięcy.

Podstawowa hipoteza:

·Intensywna kontrola glikemii za pomocą insuliny u pacjentów z cukrzycą (DM) zmniejsza przerost błony wewnętrznej w odcinku stentu po przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej

Hipoteza drugorzędna:

• Zmniejszenie rozrostu błony wewnętrznej jest związane ze stopniem kontroli glikemii (tj. wartości HbA1c); I
• Przeżycie wolne od zdarzeń jest lepsze u pacjentów leczonych insuliną