Kliniske og angiografiske resultater med hyperglykæmisk kontrol efter PCI

Undersøgelser viser konsekvent, at diabetes (DM) er en uafhængig prædiktor for angiografisk restenose såvel som kliniske resultater efter PCI. En almindelig kritik af de tidlige PCI-forsøg er, at stents ikke rutinemæssigt blev brugt. Men selv når stents anvendes, er tilstedeværelsen af ​​DM forbundet med en højere restenoserate og lavere hændelsesrate overlevelse. I en serie på 3.554 på hinanden følgende patienter (715 DM-patienter), der gennemgår stentingprocedurer på et enkelt center, var forekomsten af ​​restenose og total karokklusion ved angiografisk vurdering signifikant højere ved diabetes. Forøgede restenoserater blev konsekvent påvist på tværs af en bred vifte af læsionstyper.

Patofysiologien af ​​restenose betragtes som en kompleks tidsmæssig sekvens af interaktioner, der involverer adskillige cellulære og mekaniske faktorer, herunder elastisk rekyl, trombose, intimal hyperplasi, ekstracellulær matrix-elaboration, apoptose, oxidativ stress og ugunstig arteriel omdannelse ("arteriel svind"). Eksponeringen af ​​subendotelelementer initierer blodpladeadhæsion og aktivering. Aktiverede blodplader på skadestedet udskiller vækstfaktorer, der frigiver glatte muskelceller fra væksthæmning og inducerer deres proliferation og efterfølgende migration fra mediet til intima. Proliferation af glatte muskelceller fortsætter ud over fasen af ​​blodpladeaflejring. Ekstracellulær matrix produceres og udskilles af glatte muskelceller, der er migreret ind i den skadede intimale zone. Dette hypocellulære matrixmateriale udgør hovedparten af ​​intimalvævet. Selvom mekaniske faktorer såsom tidlig kar-elastisk rekyl kan spille en stor rolle efter ballonangioplastik, bør denne mekanisme ikke signifikant påvirke de stentede segmenter, da stenten giver et stift endovaskulært stillads. Tilsvarende bør sen arteriel ombygning, som er blevet postuleret at være en væsentlig faktor for udviklingen af ​​restenose efter PCI, ikke have en større effekt i forbindelse med stents. Derfor er den vigtigste mekanisme, der bidrager til in-stent restenose, aggressiv intimal hyperplasi.

Nylige undersøgelser viser, at DM er karakteriseret ved diffus intimal hyperplasi i det stentede segment. DM er en uafhængig prædiktor for volumenet af intimal hyperplasi i stenten. Mønsteret af stent-restenose hos patienter med DM har en tendens til at være mere diffust og proliferativt og derfor mere tilbøjeligt til at føre til total karokklusion. Dette er væsentligt, fordi diffus restenose er vanskelig at håndtere med gentagne perkutane procedurer.

Hyperglykæmi er blevet postuleret at fremme den restenotiske proces ved diabetes ved følgende mekanismer: i. endotelcelledysfunktion; ii. øget blodpladeaggregation og trombedannelse; iii. dysregulering af vækstfaktorekspression; iv. abnorm ekstracellulær matrixaflejring; v. avanceret isolering og produkter.

Tilgange til at forhindre stent-restenose har haft begrænset effekt. Farmakologiske forsøg har generelt ikke vist en reduktion i restenoserater hos mennesker. Nylige rapporter antyder, at strålebehandling (brachyterapi), især anvendt lokalt enten via katetre eller gennem radioaktive stenter, har et potentiale til at reducere den proliferative respons. Selvom denne tilgang lover meget, er der uløste logistiske problemer, sikkerhedsproblemer og omkostningsproblemer, der begrænser udbredt anvendelse.

Foreløbige undersøgelser af lægemiddel-eluerende stents viser indledende lovende med hensyn til at reducere restenoserater. Stentbelægninger kan dog kun modvirke den restenotiske proces på punkter, hvor stentstiveren modsætter arterievæggen og har ringe effekt på neointimalt væv, der kan stikke ud mellem stiverne og ind i lumen. Ydermere gælder både brachyterapi og stentbelægninger kun for de stentede segmenter og karret, hvorimod de arterielle reaktioner på ballonskade også kan afhænge af flowkarakteristika (dvs. rheologi) af karret. Derfor er der behov for alternative strategier, der påvirker både lokale processer på dilatationsstedet og systematiske processer på karombygning og rheologi.

Data fra kliniske forsøg tyder på, at glykæmisk kontrol kan forhindre restenose. En nylig undersøgelse af patienter med type 2-diabetes, der gennemgår PCI med stent, viste en signifikant reduktion i både neointimalt område og neointimalt indeks blandt deltagere randomiseret til det glukosesænkende middel troglitazon. Observationsdata fra to registerundersøgelser indikerer, at diabetespatienter med velkontrolleret hæmoglobin A1c havde lavere forekomst af restenose.

Flere beviser tyder på, at insulin er sikkert og effektivt til at kontrollere diabetes samt reducere kardiovaskulære hændelser. Det nyligt publicerede DIGAMI-studie, hvor patienter med myokardieinfarkt blev randomiseret til en insulininfusion efterfulgt af mindst tre måneders intensiveret insulinbehandling, viste en 31 % reduktion i dødeligheden hos patienter, der fik intensiveret behandling. Subkutan insulin har været sikkert brugt til at behandle diabetes i næsten 80 år. Patienter kan nemt lære at både injicere og titrere insulinrespons på hjemmekapillærglukosemålinger. Mere end 85 % af patienter med type II-diabetes, som blev startet på insulin, kan opnå sikker og effektiv metabolisk kontrol med én injektion om dagen.

Intravaskulær ultralyd er den mest direkte og følsomme teknologi til rådighed til måling af intravaskulær hyperplasivolumen i stenten. Det er den teknologi, der med størst sandsynlighed vil afdække en fordel ved insulin til at reducere restenose, hvis en sådan findes. Denne metode gør det muligt at besvare forskningsspørgsmålet med den mindst mulige stikprøvestørrelse. Nylige undersøgelser viser, at detaljeret tværsnitsanalyse af intrakoronare stents under motoriseret IVUS-katetertilbagetrækning er mulig med fremragende reproducerbarhed, sikkerhed og kan opbevares til off-line analyse. Etablering af en mekanistisk forbindelse mellem glykæmisk kontrol og restenose vil understøtte designet af større kliniske undersøgelser, der evaluerer kliniske resultater.

Primært studiespørgsmål

• Reducerer intensiv kontrol af glukoseniveauer med insulin hos patienter med DM volumen af ​​intimal hyperplasi i det stentede segment vurderet ved intravaskulær ultralyd (IVUS) efter 6 måneder? Sekundært studiespørgsmål
• Reducerer intensiv glykæmisk kontrol med insulin restenose som vurderet ved kvantitativ koronar angiografi (QCA) efter 6 måneder
• Forhindrer intensiv glykæmisk kontrol med insulin kliniske hændelser såsom hospitalsindlæggelse for ustabil angina og for kongestiv hjerteinsufficiens, myokardieinfarkt, slagtilfælde, revaskularisering (PCI, CABG) og død efter 12 måneder.

Primær hypotese:

·Intensiv glykæmisk kontrol med insulin hos diabetiske (DM) patienter reducerer intimal hyperplasi inden for stentet segment efter perkutan koronar revaskularisering

Sekundær hypotese:

• Reduktionen i intimal hyperplasi er relateret til graden af ​​glykæmisk kontrol (dvs. HbA1c-værdier); og
• Hændelsesfri overlevelse er forbedret hos patienter behandlet med insulin