Kliiniset ja angiografiset tulokset PCI:n jälkeisellä hyperglykemiakontrollilla

Tutkimukset osoittavat johdonmukaisesti, että diabetes (DM) on riippumaton angiografisen restenoosin ja kliinisten tulosten ennustaja PCI:n jälkeen. Varhaisten PCI-kokeiden yleinen kritiikki on, että stenttejä ei käytetty rutiininomaisesti. Kuitenkin jopa käytettäessä stenttejä DM:n esiintyminen liittyy korkeampaan restenoositasoon ja pienempään eloonjäämiseen tapahtumien määrässä. Sarjassa, jossa oli 3 554 peräkkäistä potilasta (715 DM-potilasta), joille tehtiin stentointitoimenpiteet yhdessä paikassa, restenoosin ja verisuonten täydellisen tukkeuman ilmaantuvuus angiografisen arvioinnin mukaan oli merkitsevästi korkeampi diabeteksessa. Lisääntynyt restenoositaso osoitettiin johdonmukaisesti useissa leesiotyypeissä.

Restenoosin patofysiologiaa pidetään monimutkaisena ajallisena vuorovaikutuksen sarjana, johon liittyy useita solu- ja mekaanisia tekijöitä, mukaan lukien elastinen rekyyli, tromboosi, sisäkalvon liikakasvu, solunulkoisen matriisin muodostuminen, apoptoosi, oksidatiivinen stressi ja epäsuotuisa valtimoiden uudelleenmuotoilu ("valtimoiden kutistuminen"). Subendoteliaalisten elementtien altistuminen käynnistää verihiutaleiden adheesion ja aktivoitumisen. Aktivoidut verihiutaleet vauriokohdassa erittävät kasvutekijöitä, jotka vapauttavat sileät lihassolut kasvun estymisestä ja indusoivat niiden lisääntymistä ja myöhempää siirtymistä väliaineesta intimaan. Sileälihassolujen lisääntyminen jatkuu verihiutaleiden kerrostumisen jälkeen. Solunulkoista matriisia tuottavat ja erittävät sileät lihassolut, jotka ovat siirtyneet vaurioituneelle sisäkalvolle. Tämä hyposellulaarinen matriisimateriaali muodostaa suurimman osan intimakudoksesta. Vaikka mekaaniset tekijät, kuten suonen varhainen elastinen rekyyli, voivat olla tärkeässä roolissa palloangioplastian jälkeen, tämän mekanismin ei pitäisi vaikuttaa merkittävästi stentoituihin segmentteihin, koska stentti muodostaa jäykän endovaskulaarisen tukikehyksen. Vastaavasti myöhäisellä valtimoiden uudelleenmuodostumisella, jonka on oletettu olevan merkittävä tekijä restenoosin kehittymiselle PCI:n jälkeen, ei pitäisi olla merkittävää vaikutusta stenttien yhteydessä. Siksi tärkein stentin uudelleenahtautumista edistävä mekanismi on aggressiivinen sisäkalvon liikakasvu.

Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että DM:lle on ominaista diffuusi sisäkalvon liikakasvu stentoidussa segmentissä. DM on itsenäinen ennustaja stentin sisäkalvon liikakasvun tilavuudelle. Stentin uudelleen ahtautumisen malli DM-potilailla on yleensä hajanaisempi ja proliferatiivisempi ja johtaa siksi todennäköisemmin verisuonen täydelliseen tukkeutumiseen. Tämä on merkittävää, koska diffuusia restenoosia on vaikea hallita toistuvilla perkutaanisilla toimenpiteillä.

Hyperglykemian on oletettu edistävän diabeteksen restenoosiprosessia seuraavilla mekanismeilla: i. endoteelisolujen toimintahäiriö; ii. lisääntynyt verihiutaleiden aggregaatio ja veritulppien muodostuminen; iii. kasvutekijän ilmentymisen säätelyhäiriö; iv. epänormaali solunulkoisen matriisin kerrostuminen; v. edistynyt eristys ja tuotteet.

Stentin restenoosin ehkäisymenetelmillä on ollut rajallinen vaikutus. Farmakologiset tutkimukset eivät ole yleisesti osoittaneet, että restenoosin esiintyvyys ihmisillä olisi vähentynyt. Viimeaikaisten raporttien mukaan sädehoito (brakyterapia), jota sovelletaan erityisesti paikallisesti joko katetrien tai radioaktiivisten stenttien kautta, voi vähentää proliferatiivista vastetta. Vaikka tämä lähestymistapa on lupaava, on olemassa ratkaisemattomia logistiikka-, turvallisuus- ja kustannusongelmia, jotka rajoittavat laajaa käyttöä.

Alustavat tutkimukset lääkeaineella eluoituvista stenteistä osoittavat alustavan lupauksen vähentää restenoosin määrää. Stentin pinnoitteet voivat kuitenkin estää restenoottisen prosessin vain kohdissa, joissa stentin tuki on valtimon seinämää vastapäätä ja niillä on vain vähän vaikutusta neointimaaliseen kudokseen, joka voi työntyä tukien väliin ja onteloon. Lisäksi sekä brakyterapia että stentin pinnoitteet koskevat vain stentoituja segmenttejä ja verisuonia, kun taas valtimovasteet pallovaurioon voivat myös riippua virtausominaisuuksista (esim. suonen reologia). Siksi tarvitaan vaihtoehtoisia strategioita, jotka vaikuttavat sekä laajenemiskohdan paikallisiin prosesseihin että systemaattisiin prosesseihin verisuonten uusiutumiseen ja reologiaan.

Kliiniset tutkimustiedot viittaavat siihen, että glykeeminen hallinta voi estää restenoosin. Äskettäinen tutkimus tyypin 2 diabetespotilailla, joille tehtiin PCI stentin avulla, osoitti sekä neointimaalisen alueen että neointimaaliindeksin merkittävän pienenemisen osallistujilla, jotka oli satunnaistettu saamaan glukoosia alentavaa ainetta troglitatsonia. Kahden rekisteritutkimuksen havainnointitiedot osoittavat, että diabeetikoilla, joiden hemoglobiini A1c oli hyvin hallinnassa, oli pienempi restenoosin määrä.

Useat todisteet viittaavat siihen, että insuliini on turvallinen ja tehokas diabeteksen hallinnassa sekä sydän- ja verisuonitapahtumien vähentämisessä. Äskettäin julkaistu DIGAMI-tutkimus, jossa sydäninfarktin sairastavat potilaat satunnaistettiin insuliini-infuusioon, jota seurasi vähintään kolmen kuukauden tehostettu insuliinihoito, osoitti tehostettua hoitoa saavien potilaiden kuolleisuuden vähenemistä 31 %. Ihonalaista insuliinia on käytetty turvallisesti diabeteksen hoidossa lähes 80 vuoden ajan. Potilaat voivat helposti oppia sekä pistämään että titraamaan insuliinivastetta kotitekoisten kapillaaristen glukoosimittausten perusteella. Yli 85 % tyypin II diabetespotilaista, jotka aloittivat insuliinihoidon, saavuttaa turvallisen ja tehokkaan aineenvaihdunnan hallinnan yhdellä injektiolla päivässä.

Suonensisäinen ultraääni on suorin ja herkin käytettävissä oleva tekniikka intravaskulaarisen hyperplasian tilavuuden mittaamiseen stentissä. Se on tekniikka, joka todennäköisimmin paljastaa insuliinin hyödyn restenoosin vähentämisessä, jos sellainen on olemassa. Tällä menetelmällä tutkimuskysymykseen voidaan vastata mahdollisimman pienellä otoskoolla. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että sepelvaltimonsisäisten stenttien yksityiskohtainen poikkileikkausanalyysi moottoroidun IVUS-katetrin vetäytymisen aikana on mahdollista erinomaisen toistettavuuden ja turvallisuuden ansiosta, ja se voidaan tallentaa off-line-analyysiä varten. Mekaanisen yhteyden luominen glukoositasapainon ja restenoosin välille tukee laajempien kliinisten tutkimusten suunnittelua, joissa arvioidaan kliinisiä tuloksia.

Ensisijainen opintokysymys

• Vähentääkö glukoositasojen intensiivinen hallinta insuliinilla DM-potilailla stentoidun segmentin sisäkalvon liikakasvun määrää intravaskulaarisella ultraäänellä (IVUS) arvioituna 6 kuukauden kohdalla? Toissijainen opintokysymys
• Vähentääkö intensiivinen glykeeminen hallinta insuliinilla uudelleenahtautumista kvantitatiivisella sepelvaltimon angiografialla (QCA) arvioituna 6 kuukauden kohdalla
• Estääkö intensiivinen glykeeminen hallinta insuliinilla kliinisiä tapahtumia, kuten sairaalahoitoa epästabiilin angina pectoriksen ja kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan vuoksi, sydäninfarktin, aivohalvauksen, revaskularisaatiot (PCI, CABG) ja kuoleman 12 kuukauden kohdalla.

Ensisijainen hypoteesi:

·Intensiivinen glykeeminen hallinta insuliinilla diabeetikoilla (DM) vähentää intiman hyperplasiaa stentoidussa segmentissä perkutaanisen sepelvaltimon revaskularisoinnin jälkeen

Toissijainen hypoteesi:

• Intiman hyperplasian väheneminen liittyy glykeemisen hallinnan asteeseen (ts. HbA1c-arvot); ja
• Tapahtumaton eloonjääminen paranee insuliinilla hoidetuilla potilailla