Клинические и ангиографические результаты при гипергликемическом контроле после ЧКВ

Исследования последовательно показывают, что диабет (СД) является независимым предиктором ангиографического рестеноза, а также клинических исходов после ЧКВ. Распространенной критикой ранних испытаний ЧКВ является то, что стенты не использовались рутинно. Однако даже при использовании стентов наличие СД связано с более высокой частотой рестеноза и более низкой выживаемостью. В серии из 3554 последовательных пациентов (715 пациентов с СД), подвергшихся процедурам стентирования в одном центре, частота рестеноза и тотальной окклюзии сосудов по ангиографической оценке была значительно выше при диабете. Повышенная частота рестеноза последовательно демонстрировалась в широком диапазоне типов поражений.

Патофизиология рестеноза рассматривается как сложная временная последовательность взаимодействий, включающая несколько клеточных и механических факторов, включая эластическую отдачу, тромбоз, гиперплазию интимы, выработку внеклеточного матрикса, апоптоз, окислительный стресс и неблагоприятное ремоделирование артерий («артериальное сморщивание»). Воздействие на субэндотелиальные элементы инициирует адгезию и активацию тромбоцитов. Активированные тромбоциты в месте повреждения секретируют факторы роста, которые освобождают гладкомышечные клетки от ингибирования роста и вызывают их пролиферацию и последующую миграцию из медии в интиму. Пролиферация гладкомышечных клеток продолжается и после фазы отложения тромбоцитов. Внеклеточный матрикс продуцируется и секретируется гладкомышечными клетками, мигрировавшими в поврежденную интимную зону. Этот материал гипоцеллюлярного матрикса образует основную часть интимной ткани. Хотя механические факторы, такие как ранняя эластичность сосуда, могут играть основную роль после баллонной ангиопластики, этот механизм не должен существенно влиять на сегменты стента, поскольку стент обеспечивает жесткий эндоваскулярный каркас. Точно так же позднее ремоделирование артерий, которое постулируется как важный фактор развития рестеноза после ЧКВ, не должно иметь большого эффекта в контексте стентов. Следовательно, основным механизмом, способствующим рестенозу стента, является агрессивная гиперплазия интимы.

Недавние исследования показывают, что СД характеризуется диффузной гиперплазией интимы в пределах стентированного сегмента. СД является независимым предиктором объема гиперплазии интимы внутри стента. Характер рестеноза стента у больных СД имеет тенденцию к более диффузному и пролиферативному характеру и, следовательно, с большей вероятностью приводит к тотальной окклюзии сосуда. Это важно, потому что диффузный рестеноз трудно лечить повторными чрескожными вмешательствами.

Было постулировано, что гипергликемия способствует рестенозному процессу при диабете посредством следующих механизмов: i. дисфункция эндотелиальных клеток; II. повышенная агрегация тромбоцитов и тромбообразование; III. нарушение регуляции экспрессии фактора роста; IV. аномальное отложение внеклеточного матрикса; v. расширенная изоляция и продукты.

Подходы к предотвращению рестеноза стента имели ограниченный эффект. Фармакологические испытания повсеместно не показали снижения частоты рестеноза у людей. В недавних сообщениях предполагается, что лучевая терапия (брахитерапия), особенно местно применяемая либо через катетеры, либо через радиоактивные стенты, может уменьшить пролиферативный ответ. Хотя этот подход имеет большие перспективы, существуют нерешенные вопросы логистики, безопасности и стоимости, которые ограничивают широкое применение.

Предварительные исследования стентов с лекарственным покрытием показывают первоначальные перспективы снижения частоты рестеноза. Однако покрытия стентов могут противодействовать рестенозному процессу только в тех точках, где стойка стента противостоит артериальной стенке, и мало влияют на неоинтимальную ткань, которая может выступать между стойками и в просвет. Кроме того, как брахитерапия, так и покрытие стента применимы только к сегментам стента и сосуду, тогда как реакция артерий на повреждение баллоном может также зависеть от характеристик потока (т. реология) сосуда. Следовательно, необходимы альтернативные стратегии, которые влияют как на локальные процессы в месте расширения, так и на систематические процессы ремоделирования и реологии сосудов.

Данные клинических испытаний показывают, что гликемический контроль может предотвратить рестеноз. Недавнее исследование пациентов с диабетом 2 типа, перенесших ЧКВ со стентом, продемонстрировало значительное снижение как неоинтимальной области, так и неоинтимального индекса среди участников, рандомизированных для приема сахароснижающего препарата троглитазона. Наблюдательные данные двух регистрационных исследований показывают, что у пациентов с диабетом с хорошо контролируемым уровнем гемоглобина A1c частота рестеноза была ниже.

Несколько линий доказательств свидетельствуют о том, что инсулин безопасен и эффективен для контроля диабета, а также для снижения сердечно-сосудистых событий. Недавно опубликованное исследование DIGAMI, в котором пациенты с инфарктом миокарда были рандомизированы для инфузии инсулина с последующей интенсифицированной инсулинотерапией в течение как минимум трех месяцев, показало снижение смертности на 31% у пациентов, получающих интенсивную терапию. Подкожный инсулин безопасно используется для лечения диабета уже почти 80 лет. Пациенты могут легко научиться как вводить, так и титровать реакцию инсулина на измерения капиллярной глюкозы в домашних условиях. Более 85% пациентов с сахарным диабетом II типа, начавших лечение инсулином, могут достичь безопасного и эффективного контроля метаболизма с помощью одной инъекции в день.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование является наиболее прямой и чувствительной технологией для измерения объема внутрисосудистой гиперплазии внутри стента. Это технология, которая, скорее всего, раскроет преимущество инсулина в уменьшении рестеноза, если таковой существует. Эта методология позволит ответить на вопрос исследования с минимально возможным размером выборки. Недавние исследования показывают, что подробный анализ поперечного сечения интракоронарных стентов во время отвода моторизованного катетера внутривенно УЗИ возможен с превосходной воспроизводимостью, безопасностью и может быть сохранен для автономного анализа. Установление механистической связи между гликемическим контролем и рестенозом будет способствовать разработке более крупных клинических исследований по оценке клинических исходов.

Основной вопрос исследования

• Уменьшает ли интенсивный контроль уровня глюкозы инсулином у больных СД объем гиперплазии интимы в пределах стентированного сегмента по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) через 6 мес? Вторичный учебный вопрос
• Уменьшает ли интенсивный контроль гликемии инсулином рестеноз по данным количественной коронарной ангиографии (ККА) через 6 месяцев?
• Предотвращает ли интенсивный гликемический контроль инсулином такие клинические события, как госпитализация по поводу нестабильной стенокардии и застойной сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, инсульт, реваскуляризация (ЧКВ, АКШ) и смерть через 12 месяцев.

Основная гипотеза:

· Интенсивный гликемический контроль с помощью инсулина у пациентов с диабетом (СД) уменьшает гиперплазию интимы в стентированном сегменте после чрескожной коронарной реваскуляризации

Вторичная гипотеза:

• Уменьшение гиперплазии интимы связано со степенью гликемического контроля (т.е. значения HbA1c); и
• Бессобытийная выживаемость улучшается у пациентов, получающих инсулин