PCI 후 고혈당 조절을 통한 임상 및 혈관 조영 결과

연구에 따르면 당뇨병(DM)은 PCI 후 임상 결과뿐만 아니라 혈관 조영술 재협착의 독립적인 예측인자입니다. 초기 PCI 시험에 대한 일반적인 비판은 스텐트가 일상적으로 사용되지 않았다는 것입니다. 그러나 스텐트를 사용하더라도 DM의 존재는 높은 재협착률과 낮은 생존율과 관련이 있습니다. 단일 센터에서 스텐트 시술을 받은 연속 3,554명의 환자(DM 환자 715명)에서 혈관 조영술 평가에 의한 재협착 및 전체 혈관 폐색의 발생률은 당뇨병에서 유의하게 더 높았습니다. 증가된 재협착률은 광범위한 병변 유형에 걸쳐 일관되게 입증되었습니다.

재협착증의 병리생리학은 탄성 반동, 혈전증, 내막 과형성, 세포 외 기질 정교화, 세포사멸, 산화 스트레스 및 바람직하지 않은 동맥 리모델링("동맥 수축")을 포함하는 여러 세포 및 기계적 요인을 포함하는 상호 작용의 복잡한 시간적 순서로 간주됩니다. 내피하 요소의 노출은 혈소판 부착 및 활성화를 시작합니다. 부상 부위의 활성화된 혈소판은 평활근 세포의 성장 억제를 해제하고 평활근 세포의 증식과 후속적인 배지에서 내막으로의 이동을 유도하는 성장 인자를 분비합니다. 평활근 세포 증식은 혈소판 침착 단계 이후에도 계속됩니다. 세포외 기질은 손상된 내막 영역으로 이동한 평활근 세포에 의해 생성되고 분비됩니다. 이 저세포 기질 물질은 내막 조직의 대부분을 형성합니다. 조기 혈관 탄성 반동과 같은 기계적 요인이 풍선 혈관성형술 후 중요한 역할을 할 수 있지만, 이 메커니즘은 스텐트가 단단한 혈관내 스캐폴드를 제공하기 때문에 스텐트 세그먼트에 큰 영향을 미치지 않아야 합니다. 유사하게, PCI 후 재협착증 발생에 중요한 요인으로 추정되는 후기 동맥 리모델링은 스텐트의 맥락에서 큰 영향을 미치지 않아야 합니다. 따라서 스텐트 내 재협착증의 주요 기전은 공격적인 내막 증식증입니다.

최근 연구에 따르면 DM은 스텐트 세그먼트 내 확산 내막 증식이 특징입니다. DM은 스텐트 내 내막 증식의 양을 독립적으로 예측합니다. DM 환자의 스텐트 재협착 패턴은 더 확산되고 증식하는 경향이 있으므로 전체 혈관 폐색으로 이어질 가능성이 더 높습니다. 미만성 재협착증은 반복적인 경피 시술로 관리하기 어렵기 때문에 이는 중요합니다.

고혈당증은 다음과 같은 메커니즘에 의해 당뇨병에서 재협착 과정을 촉진하는 것으로 가정되었습니다. i. 내피 세포 기능 장애; ii. 증가된 혈소판 응집 및 혈전 형성; iii. 성장 인자 발현 조절 장애; iv. 비정상적인 세포외기질 침착; v. 고급 절연 및 제품.

스텐트 재협착을 예방하기 위한 접근 방식은 효과가 제한적이었습니다. 약리학적 시험은 보편적으로 인간 피험자의 재협착률 감소를 보여주지 못했습니다. 최근 보고에서는 특히 카테터나 방사성 스텐트를 통해 국소적으로 적용되는 방사선 요법(근접 요법)이 증식 반응을 감소시킬 가능성이 있다고 제안했습니다. 이 접근법은 큰 가능성을 가지고 있지만 해결되지 않은 물류 문제, 안전 문제 및 광범위한 적용을 제한하는 비용 문제가 있습니다.

약물 용출 스텐트에 대한 예비 연구는 재협착률 감소에 대한 초기 약속을 보여줍니다. 그러나 스텐트 코팅은 스텐트 버팀대가 동맥벽과 반대되는 지점에서만 재협착 과정을 방해할 수 있으며 버팀대 사이와 내강으로 돌출할 수 있는 신생 내막 조직에 거의 영향을 미치지 않습니다. 또한, 근접 치료와 스텐트 코팅은 모두 스텐트 세그먼트와 혈관에만 적용되는 반면 풍선 손상에 대한 동맥 반응은 흐름 특성(즉, 유변학) 용기. 따라서 팽창 부위의 로컬 프로세스와 혈관 리모델링 및 유변학에 대한 체계적인 프로세스 모두에 영향을 미치는 대체 전략이 필요합니다.

임상 시험 데이터는 혈당 조절이 재협착을 예방할 수 있음을 시사합니다. 스텐트로 PCI를 받는 제2형 당뇨병 환자에 대한 최근 연구에서 혈당 강하제 트로글리타존에 무작위 배정된 참가자들 사이에서 신생 내막 영역과 신생 내막 지수가 모두 크게 감소한 것으로 나타났습니다. 2건의 레지스트리 연구에서 얻은 관찰 데이터에 따르면 헤모글로빈 A1c가 잘 조절된 당뇨병 환자는 재협착률이 낮았습니다.

몇 가지 증거는 인슐린이 당뇨병을 조절하고 심혈관 사건을 줄이는 데 안전하고 효과적이라는 것을 시사합니다. 최근에 발표된 DIGAMI 연구에서는 심근경색 환자가 무작위로 인슐린 주입에 이어 최소 3개월의 강화된 인슐린 요법에 따라 강화된 요법을 받은 환자의 사망률이 31% 감소한 것으로 나타났습니다. 피하 인슐린은 거의 80년 동안 당뇨병 치료에 안전하게 사용되어 왔습니다. 환자는 가정 모세혈관 포도당 측정에 대한 인슐린 반응을 주입하고 적정하는 방법을 쉽게 배울 수 있습니다. 인슐린을 시작한 제2형 당뇨병 환자의 85% 이상이 하루 1회 주사로 안전하고 효과적인 대사 조절을 달성할 수 있습니다.

혈관 내 초음파는 스텐트 내 혈관 내 증식량을 측정할 수 있는 가장 직접적이고 민감한 기술입니다. 재협착증이 존재하는 경우 인슐린의 재협착 감소 효과를 밝혀낼 가능성이 가장 높은 기술입니다. 이 방법론을 사용하면 가능한 가장 작은 표본 크기로 연구 질문에 답할 수 있습니다. 최근 연구에서는 전동식 IVUS 카테터 풀백 동안 관상동맥 내 스텐트의 상세한 단면 분석이 탁월한 재현성, 안전성으로 실현 가능하며 오프라인 분석을 위해 저장할 수 있음을 보여줍니다. 혈당 조절과 재협착 사이의 기계적 연결을 설정하면 임상 결과를 평가하는 더 큰 임상 연구의 설계를 지원할 것입니다.

기본 연구 질문

• DM 환자에서 인슐린으로 포도당 수준을 집중적으로 조절하면 6개월에 혈관내 초음파(IVUS)로 평가할 때 스텐트 세그먼트 내 내막 증식의 양이 감소합니까? 보조 연구 질문
• 6개월에 정량적 관상동맥 조영술(QCA)로 평가할 때 인슐린을 사용한 집중 혈당 조절이 재협착을 감소시키는가
• 인슐린을 사용한 집중 혈당 조절은 불안정 협심증 및 울혈성 심부전, 심근경색, 뇌졸중, 재관류(PCI, CABG) 및 12개월 사망으로 인한 입원과 같은 임상적 사건을 예방합니까?

기본 가설:

·당뇨병(DM) 환자에서 인슐린을 통한 집중 혈당 조절은 경피적 관상동맥 재생술 후 스텐트 세그먼트 내 내막 증식을 감소시킵니다.

이차 가설:

• 내막 증식의 감소는 혈당 조절 정도(즉, HbA1c 값); 그리고
• 인슐린으로 치료받은 환자에서 무사고 생존율이 향상되었습니다.