冠動脈バイパス移植を受けた患者におけるメチシリン耐性ブドウ球菌関連縦隔炎の予防における局所バンコマイシン

背景 術後の胸骨縦隔炎は生命を脅かす合併症です。 すべての開心術における発生率は約 0.75 ～ 1.4% ですが、罹患率、死亡率、および費用との関連性は容認できないほど高い (1, 2)。 手術前の入院日数、血糖値のコントロール不良、その他の慢性的な基礎疾患など、一部の危険因子は可能な限り最小限に抑える必要があります。 さらに、患者は手術前の夜と朝にクロルヘキサジンでシャワーを浴び、剃る代わりにクリッパーまたは脱毛クリームで髪を取り除く必要があります. これらの滅菌技術の基本的なルールはいくら強調してもしすぎることはなく、術後の胸骨縦隔炎の発生を 7.5 ～ 0.8% 減少させる可能性があります (3, 4)。

予防的抗生物質の問題は物議を醸しています。 誰もが予防的抗生物質を使用する必要性に同意していますが、どれを使用し、どのくらいの期間投与する必要があるかについては議論が続いています. 施設内で最も一般的に発生する細菌犯罪者は、予防的抗生物質の選択において常に考慮されるべきです.

ブドウ球菌属は、ほとんどの施設や病院で最も一般的な病原体です。 現在、周術期予防のためのバンコマイシンの使用は、β-ラクタム抗生物質に対する生命を脅かすアレルギーのある患者、またはMRSAまたはメチシリン耐性表皮ブドウ球菌による感染率が高い施設でのみ検討することが推奨されています(5)。 . しかし、静脈内投与した場合、胸骨のバンコマイシン濃度が比較的低いことが注目されました(5)。 Vanderらによって行われた研究によると。 1989年には、CABG（冠動脈バイパス移植）を受けている患者の胸骨の切り口にバンコマイシンを適用し、ブドウ球菌関連の縦隔炎の感染を減らす効果を評価することも試みました（6）. さらに、局所バンコマイシンの予防的使用は、VISA（バンコマイシン中間黄色ブドウ球菌）、VRSA（バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌）、VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）などの耐性病原体を獲得するリスクを高めることを観察しようとしています。 .

目的 CABG（冠動脈バイパス移植）を受けている患者の胸骨の切り口にバンコマイシンを適用し、ブドウ球菌関連の縦隔炎の感染を減らす効果を評価しようとしています。 さらに、局所バンコマイシンの使用が、VISA (バンコマイシン中間黄色ブドウ球菌)、VRSA (バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌)、VRE (バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌) などの耐性病原体の感染の増加に付随的な効果を誘発することを観察しようとしています。耐性腸球菌) または GNB または酵母によって引き起こされるその他の感染症。

材料および方法

患者 2007 年 6 月 1 日から 2007 年 12 月 31 日までに 1000 床の医療センターである当院で CABG を受けた 20 歳以上の患者が調査に含まれます。 1 週間以内にバンコマイシン、テイコプラニン、またはリネゾリドを投与されたことのある患者は除外されます。 他の除外基準は、妊娠中の患者、バンコマイシンにアレルギーのある患者であり、この研究計画に躊躇しています。 同じ患者が 2 回含まれることを避けるために、包含の登録簿が確立されます。

データ収集

手術前 標準的な症例報告フォームは、特許の人口統計データ、検査データ、および病状を収集するために設計されました。 人口統計データには、年齢、性別、手術前の病棟 (病棟または ICU)、および患者が ICU に居住している場合の TISS スコアが含まれます。 病状には、BMI（体格指数）、喫煙、内科疾患、ステロイドまたはその他の免疫抑制剤の使用、左室駆出率、心係数、以前の入院日数、以前の心臓外科手術、以前の手術部位への放射線治療、その他の感染症が含まれます。抗生物質の使用、所定の位置にカテーテル。 WBC、血小板数、ヘモグロブリン、BUN、Cr、アルブミン、アミノトランスフェラーゼなどの検査データが記録されます。

手術 手術中、ASAスコア（米国麻酔学会リスクスコア）、主な術者は手術前に記録する必要があります。 さらに、体外バイパスを使用した場合にどの血管を採取するか、IABP（大動脈内バルーン ポンピング）、ECMO（体外膜酸素化）、手術中に使用した体外ペースメーカーを使用した場合の全体の手術時間も記録されます。

手術後 手術後、血液製剤の輸血、留置されたカテーテル、傷の状態を記録します。 術後30日目まで毎日傷の状態を評価し、記録する必要があります。 胸部の傷の状態は、「0」=きれいな傷、「1」=局所的な腫れ、赤みまたは熱と圧痛、「2」=化膿性分泌物という3つのグレードに階層化されました。 さらに、血清バンコマイシンレベルは、研究グループで1週間毎日チェックされます。 人工呼吸器関連肺炎、カテーテル関連感染、尿路感染、ドナー部位創傷感染などの付随感染の日付と病原体も、発症した場合に記録されます。 メチシリン耐性ブドウ球菌種が得られたら、バンコマイシンの MIC (最小阻害濃度) とこの病原体の分子タイピングが行われます。

さらに、長期血液透析を伴うまたは伴わない急性腎不全、ARDS（急性呼吸窮迫症候群）、敗血症性ショック、播種性血管内凝固障害、肝機能障害および死亡率を含む胸骨創傷感染の合併症も記録されます。 全体の入院日数も記録されます。

術前および術中の準備プロトコル 鼻スワブと肛門スワブは、すべての患者で実施する必要があります。 すべての患者は、クロルヘキサジンで手術前の夜と朝にシャワーを浴びる必要があります。 脱毛は、手術直前のシェービングの代わりに、クリッパーまたは脱毛クリームを使用する必要があります。 セファゾリン1gを含む予防的抗生物質を手術の30分前に静脈内投与する必要があり、手術時間が2時間を超える場合は、セファゾリン1gを1回余分に投与します。 伏在静脈を採取するために使用される手袋と器具は、胸腔内領域で作業する前に交換されます。 胸骨を閉じる前に、粉末吸収性ゼラチン（Gelfoam、Upjohn Co.、カラマズー、ミシガン州）1gm と局所トロンビン（1000 単位/ml）（Armour Pharmaceutical Co.、カンカキー、イリノイ州）を含む止血ペーストを塗布します。胸骨の切り口に。 バンコマイシン混合物は、500mg の粉末バンコマイシン (Vancocin; Eli Lilly & Co.) を適用前に上記の混合物に加えることによって調製されます。 医療記録が奇数番号の患者には、バンコマイシン混合物が適用されます。 いずれの場合も、得られた材料は、新鮮なパイ生地のような粘稠度を達成するのに十分なトロンビンを加えることによって作られました（5）.

研究のエンドポイント 主要なエンドポイントは、メチシリン耐性ブドウ球菌病原体の感染率を、セファゾリンの予防的全身投与のみを使用したグループと、局所バンコマイシンを追加したグループとで比較することです。

二次エンドポイントは、まず、関連するリスク要因とそれに伴う胸骨創傷感染の合併症を特定し、次にこれら 2 つのグループの費用対効果を比較することです。 次に、これら 2 つのグループ間で、感染またはコロニー形成を誘発する病原体を比較します。

定義 手術部位感染は、CDC の提案に従って定義されます (6)。 血管内装置関連感染症の患者は、(1) 末梢静脈から得られた少なくとも 1 つの陽性血液培養、感染症の臨床症状 (すなわち、発熱、悪寒、および/または低血圧)、および菌血症の明らかな原因がないこととして定義されました。カテーテルを除いて、または (2) 1 つの陽性の半定量的 (>15 CFU/カテーテル セグメント) で、同じ生物 (種および抗生物質) がカテーテル セグメントおよび末梢血から分離されます (6)。 人工呼吸器関連肺炎と定義されている 気管内挿管の 48 時間後に患者に新規または進行性の肺浸潤が認められ、さらに次のうち 1 つが認められた: 血液培養の結果が陽性である、X 線検査によるキャビテーションの証拠、または肺炎の組織学的証拠、または次のうち 2 つ以上: 新しい発熱、新しい白血球増加症、またはひどく化膿した気管吸引物 (7)。

統計分析 分析では、平均値と標準偏差 (SD) を連続変数の要約として計算しました。 比較は、連続変数についてはマン・ホイットニーの U 法、カテゴリ変数についてはカイ 2 乗検定、フィッシャーの正確確率検定、または ANOVA を使用して実行されました。 単変量解析 (p < 0.1) における死亡に関連する要因は、多変量解析でさらに評価されました。 データは Microsoft Excel データベース (Microsoft Excel 2001; Microsoft Corporation, Seattle, WA) に収集され、Window 用の SPSS ソフトウェア (Release 10.0; SPSS, Inc., Chicago, IL) で分析されました。