Topický vankomycin v prevenci methicilin-rezistentní stafylokokové mediastinitidy u pacientů, kteří dostávají bypass koronární tepny

Pozadí Pooperační sternomediastinitida je život ohrožující komplikace. Ačkoli je míra incidence u všech operací na otevřeném srdci asi 0,75 až 1,4 %, souvislost s morbiditou, mortalitou a cenou je nepřijatelně vysoká (1, 2). Některé rizikové faktory by měly být co nejvíce minimalizovány, jako jsou předoperační dny v nemocnici a špatně kontrolovaná hladina cukru v krvi a další chronické základní stavy. Kromě toho by se pacienti měli večer a ráno před operací sprchovat chlorhexadinem a místo holení odstraňovat chloupky zastřihovačem nebo depilačním krémem. Tato základní pravidla sterilní techniky nelze dostatečně zdůraznit a mohou snížit výskyt pooperační formy sternomediastinitidy o 7,5 až 0,8 % (3, 4).

Otázka profylaktických antibiotik je kontroverzní. Všichni sice souhlasí s nutností používat profylaktická antibiotika, ale která a jak dlouho by se měla podávat, zůstává diskusí. Při výběru profylaktických antibiotik je vždy třeba vzít v úvahu nejčastěji se vyskytující bakteriální pachatele v ústavu.

Staphylococcus spp. je nejčastějším patogenem ve většině institucí a také v našich nemocnicích. V současné době se doporučuje zvažovat použití vankomycinu pro perioperační profylaxi pouze u pacientů s život ohrožující alergií na β-laktamová antibiotika nebo v institucích s vysokou mírou infekcí způsobených MRSA nebo methicilin-rezistentní S. epidermidis (5). . Při intravenózním podání však byla zaznamenána relativně nízká koncentrace vankomycinu v sternální kosti [5]. Podle studie provedené Vanderem et al. v roce 1989 se také snažíme aplikovat vankomycin přes řezané okraje sterna u pacientů, kteří dostávají CABG (koronární arteriální bypassový štěp) a hodnotit účinek na redukci infekce stafylokokové mediastinitidy (6). Kromě toho se snažíme pozorovat, že profylaktické použití topického vankomycinu zvýší riziko získání rezistentního patogenu, jako je VISA (vancomycin-intermediate S. aureus), VRSA (vancomycin-rezistentní S. aureus), VRE (vankomycin-rezistentní enterokok) .

Cíl Snažíme se aplikovat vankomycin přes řezané okraje sterna u pacientů užívajících CABG (koronární arteriální bypassový štěp) a zhodnotit účinek na redukci infekce stafylokokové mediastinitidy. Kromě toho se snažíme pozorovat, že použití topického vankomycinu vyvolá kolaterální účinek na zvýšení infekcí rezistentních patogenů, jako jsou VISA (vancomycin-intermediate S. aureus), VRSA (vancomycin-rezistentní S. aureus), VRE (vankomycin- rezistentní enterokok) nebo jiné infekce způsobené GNB nebo kvasinkami.

Materiály a metody

Pacienti Do naší studie budou zahrnuti pacienti, kteří jsou starší 20 let a dostávají CABG v naší nemocnici, lékařském centru s 1000 lůžky, od 1. června 2007 do 31. prosince 2007. Pacienti, kteří někdy dostali vankomycin nebo teikoplanin nebo linezolidy během jednoho týdne, budou vyloučeni. Dalšími vylučovacími kritérii jsou pacientky v těhotenství, alergické na vankomycin a váhají s tímto plánem studie. Bude vytvořen registr zařazení, aby se zabránilo zařazení stejného pacienta dvakrát.

Sběr dat

Předoperační příprava Pro sběr demografických údajů, laboratorních údajů a zdravotních stavů patentů byl navržen standardní formulář kazuistiky. Demografické údaje zahrnují věk, pohlaví, nemocniční jednotku (oddělení nebo JIP) před operací a skóre TISS, pokud pacienti pobývají na JIP. Mezi zdravotní stavy patří BMI (index tělesné hmotnosti), kouření, onemocnění, užívání steroidů nebo jiných imunosupresiv, ejekční frakce levé komory, srdeční index, dny předchozího pobytu v nemocnici, předchozí kardiochirurgický zákrok, předchozí radioterapie v místě operace, jiná infekční onemocnění s používání antibiotik, zavedeny katétry. Zaznamenávají se laboratorní údaje včetně WBC, počtu krevních destiček, hemoglobulinu, BUN, Cr, albuminu a aminotransferázy.

Operace Během operace by mělo být před operací zaznamenáno skóre ASA (skóre rizika Americké společnosti anesteziologů), hlavní operátoři. Kromě toho bude zaznamenávána celková doba operace, které cévy budou odebrány při použití mimotělního bypassu a použitá doba, pokud se během operace použije IABP (intraaortální balónkové čerpání), ECMO (extrakorporální membránová oxygenace), externí kardiostimulátor.

Po operaci Po operaci budou zaznamenány jednotky transfuze krevního produktu, zaveden katétr, stav rány. Stav rány by měl být hodnocen a zaznamenáván každý den až do 30. pooperačního dne. Stav hrudní rány byl stratifikován do tří stupňů: "0" = čistá rána, "1" = místní otok, zarudnutí nebo teplo a citlivost, "2" = hnisavý výtok. Kromě toho bude každý týden po dobu jednoho týdne ve studijní skupině kontrolována hladina vankomycinu v séru. Datum a patogeny souběžných infekcí, jako je pneumonie spojená s ventilátorem, infekce související s katetrem, infekce močových cest, infekce rány dárce, budou také zaznamenány, pokud se vyvinou. Jakmile se uvolní methicilin-rezistentní stafylokokové druhy, bude provedena MIC (minimální inhibiční koncentrace) vankomycinu a molekulární typizace tohoto patogenu.

Dále budou zaznamenávány komplikace infekce sternální rány, včetně akutního selhání ledvin s dlouhodobou hemodialýzou nebo bez ní, ARDS (syndrom akutní respirační tísně), septický šok, diseminovaná intravaskulární koagulopatie, jaterní dysfunkce a mortalita. Zaznamenány budou také celkové dny hospitalizace.

Protokol předoperační a intraoperační přípravy U všech pacientů by měl být proveden výtěr z nosu a anální výtěr. Všichni pacienti by se měli večer a ráno před operací sprchovat chlorhexadinem. Těsně před operací by se místo holení mělo používat zastřihovač nebo depilační krém. Profylaktická antibiotika s cefazolinem 1 g by měla být podána intravenózně 30 minut před operací a jedna dávka 1 g cefazolinu navíc bude podána, pokud operační doba přesahuje 2 hodiny. Rukavice a nástroje používané k odběru vena saphena magna budou před prací v intratorakálním poli vyměněny. Před uzavřením hrudní kosti se nanese hemostatická pasta obsahující 1 g práškové vstřebatelné želatiny (Gelfoam, Upjohn Co., Kalamazoo, Michigan) a topický trombin (1000 jednotek/ml) (Armour Pharmaceutical Co., Kankakee, Illinois). k řezným hranám hrudní kosti. Směs vankomycinu se připraví tak, že se k výše uvedené směsi před aplikací přidá 500 mg práškového vankomycinu (Vancocin; Eli Lilly & Co.). Pacientům s lichým lékařským záznamem bude aplikována směs vankomycinu. V obou případech byl výsledný materiál vyroben přidáním dostatečného množství trombinu k dosažení konzistence podobné jako u čerstvého koláčového těsta (5).

Cílové body studie Primárním cílovým parametrem je porovnání míry infekce methicilin-rezistentním stafylokokovým patogenem mezi skupinou pouze profylakticky užívaného systémového cefazolinu a skupinou lokálně přidaného vankomycinu.

Sekundárními cílovými parametry je za prvé identifikovat související rizikové faktory a následné komplikace infekcí sternální rány a poté porovnat nákladovou efektivitu v těchto dvou skupinách. Sekundárně porovnáváme patogeny, buď indukující infekci nebo kolonizaci, mezi těmito dvěma skupinami.

Definice Infekce v místě chirurgického zákroku je definována podle návrhu CDC (6). Pacienti s infekcí související s intravaskulárním zařízením byli definováni jako (1) alespoň jedna pozitivní hemokultura získaná z periferní žíly, klinické projevy infekcí (tj. horečka, zimnice a/nebo hypotenze) a žádný zjevný zdroj bakteriémie kromě katétru nebo (2) jednoho pozitivního semikvantitativního (>15 CFU/segment katétru), čímž je stejný organismus (druh a antibiogram) izolován ze segmentu katétru a periferní krve (6). Pneumonie spojená s ventilátorem je definována Pacienti měli nové nebo progresivní plicní infiltráty 48 hodin po endotracheální intubaci plus 1 z následujících: pozitivní výsledky hemokultury, rentgenový průkaz kavitace nebo histologický důkaz pneumonie nebo 2 nebo více z následujících: nová horečka, nová leukocytóza nebo silně purulentní tracheální aspiráty (7).

Statistická analýza Pro analýzu byly vypočteny průměry a směrodatná odchylka (SD) jako souhrny spojitých proměnných. Srovnání bylo provedeno Mann-Whitney U metodou pro spojité proměnné a s Chí-kvadrát testem, Fisherovými exaktními testy nebo ANOVA pro kategorické proměnné. Faktory spojené se smrtí v jednorozměrné analýze (p<0,1) byly dále hodnoceny pomocí vícerozměrné analýzy. Data byla shromážděna v databázi Microsoft Excel (Microsoft Excel 2001; Microsoft Corporation, Seattle, WA) a analyzována pomocí softwaru SPSS pro Window (vydání 10.0; SPSS, Inc., Chicago, IL).