Topisk vancomycin til forebyggelse af methicillin-resistent stafylokokk-relateret mediastinitis hos patienter, der får koronararterie-bypassgraft

Baggrund Postoperativ sterno-mediastinitis er en livstruende komplikation. Selvom forekomsten er omkring 0,75 til 1,4 % i alle åbne hjerteoperationer, er sammenhængen med morbiditet, dødelighed og omkostninger uacceptabel høj (1, 2). Nogle risikofaktorer bør minimeres som muligt, såsom præoperative dage på hospitalet og dårligt kontrolleret blodsukker og andre kroniske underliggende tilstande. Derudover bør patienterne bade natten og morgenen før operationen med klorhexadin og fjerne hår med hårklipper eller hårfjerningscreme i stedet for en barbering. Disse grundlæggende regler for steril teknik kan ikke understreges nok og kan reducere forekomsten af ​​postoperativ sterno-mediastinitis fra 7,5 til 0,8 % (3, 4).

Spørgsmålet om profylaktisk antibiotika er kontroversielt. Selv om alle er enige om nødvendigheden af ​​at bruge profylaktiske antibiotika, men hvilke man skal bruge og hvor længe det skal administreres, forbliver en debat. De mest almindeligt forekommende bakterielle lovovertrædere i institutionen bør altid tages i betragtning ved udvælgelse af profylaktisk antibiotika.

Staphylococcus spp. er de mest almindelige patogener i de fleste institutioner og også på vores hospitaler. Det anbefales på nuværende tidspunkt, at brugen af ​​vancomycin til perioperativ profylakse kun bør overvejes til patienter med en livstruende allergi over for β-lactam antibiotika eller på institutioner med en høj rate af infektioner forårsaget af MRSA eller methicillin-resistente S. epidermidis (5). . Imidlertid blev den relativt lave koncentration af vancomycin i brystbenet noteret, når det blev givet intravenøst ​​(5). Ifølge undersøgelsen udført af Vander et al. i 1989 forsøger vi også at påføre vancomycin over de afskårne brystkanter hos patienter, der får CABG (koronararterie-bypass-graft) og at evaluere effekten på reduktion af infektionen af ​​stafylokokk-relateret mediastinitis (6). Derudover forsøger vi at observere, at profylaktisk brug af topisk vancomycin vil øge risikoen for at erhverve resistent patogen såsom VISA (vancomycin-intermediate S. aureus), VRSA (Vancomycin-resistant S. aureus), VRE (vancomycin-resistant enterococcus) .

Formål Vi forsøger at påføre vancomycin over de afskårne brystkanter hos patienter, der får CABG (koronararterie-bypass-transplantat) og at evaluere effekten på at reducere infektionen af ​​stafylokokk-relateret mediastinitis. Derudover forsøger vi at observere, at brugen af ​​topisk vancomycin vil inducere den sideløbende effekt på at øge infektionerne af resistent patogen såsom VISA (vancomycin-intermediate S. aureus), VRSA (Vancomycin-resistant S. aureus), VRE (vancomycin- resistente enterokokker) eller andre infektioner forårsaget af GNB eller gær.

Materialer og metoder

Patienter Patienter, der er over 20 år og modtager CABG på vores hospital, et medicinsk center med 1000 senge, fra 1. juni 2007 til 31. december 2007 vil blive inkluderet i vores undersøgelse. Patienter, der nogensinde har fået vancomycin eller teicoplanin eller linezolider inden for en uge, vil blive udelukket. Andre eksklusionskriterier er gravide patienter, allergiske over for vancomycin, og tøv med denne undersøgelsesplan. Der oprettes et register over inklusioner for at undgå inklusion af samme patient to gange.

Dataindsamling

Før operation En standard case-rapportformular blev designet til at indsamle patenters demografiske data, laboratoriedata og medicinske tilstande. De demografiske data inkluderer alder, køn, hospitalsenhed (afdeling eller ICU) før operation og TISS-score, hvis patienter bor på ICU. De medicinske tilstande omfatter BMI (body mass index), rygning, medicinsk sygdom, brug af steroider eller andre immunsuppressive midler, venstre ventrikulær ejektionsfraktion, hjerteindeks, tidligere hospitalsopholdsdage, tidligere hjertekirurgisk indgreb, tidligere strålebehandling over operationsstedet, andre infektionssygdomme med brug af antibiotika, katetre på plads. Laboratoriedata, herunder WBC, blodpladetal, hæmoglobulin, BUN, Cr, albumin og aminotransferase registreres.

Drift Under drift, ASA-score (American Society of Anethesiologists risk-score), bør hovedoperatører registreres før operation. Derudover vil den samlede operationstid, hvilke kar der høstes, hvis der anvendes ekstrakorporal bypass og den anvendte tid, hvis IABP (intraaortisk ballonpumpning), ECMO (ekstrakorporal membraniltning), ekstern pacemaker, der anvendes under drift, blive registreret.

Postoperation Efter operationen vil enheder for blodprodukttransfusion, kateter i placeret, sårtilstand blive registreret. Sårets tilstand bør evalueres og registreres hver dag indtil postoperativ 30. dag. Thoraxsårets tilstand blev stratificeret i tre grader: "0" = rent sår, "1" = lokal hævelse, rødme eller varme og ømhed, "2" = purulent udflåd. Derudover vil serum-vancomycin-niveauet blive kontrolleret hver dag i en uge i studiegruppen. Datoen og patogenerne for samtidige infektioner, såsom ventilator-associeret lungebetændelse, kateterrelateret infektion, urinvejsinfektion, donor-sårinfektion vil også blive registreret, hvis den udvikler sig. Når methicillin-resistente stafylokokkarter giver sig, udføres MIC (minimal hæmningskoncentration) af vancomycin og molekylær typebestemmelse af dette patogen.

Ydermere vil komplikationerne af sternale sårinfektion, herunder akut nyresvigt med eller uden langvarig hæmodialyse, ARDS (akut respiratorisk distress syndrom), septisk shock, dissemineret intravaskulær koagulopati, heptisk dysfunktion og mortalitet også blive registreret. De samlede indlæggelsesdage vil også blive registreret.

Præ- og intraoperativ forberedelsesprotokol Næsepodning og analpodning bør udføres hos alle patienter. Alle patienter bør bade natten og morgenen før operationen med klorhexadin. Hårfjerning bør bruges med en klipper eller hårfjerningscreme i stedet for en barbering lige før operation. Profylaktisk antibiotika med cefazolin 1g bør administreres intravenøst ​​30 minutter før operationen, og en ekstra dosis på 1g cefazolin vil blive administreret, hvis operationstid overstiger 2 timer. Handskerne og instrumenterne, der bruges til at høste vene saphenous, vil blive skiftet, før der arbejdes i det intrathoracale felt. Før brystbenet lukkes, vil en hæmostatisk pasta indeholdende 1 g pulveriseret absorberbar gelatine (Gelfoam, Upjohn Co., Kalamazoo, Mich.) og topisk trombin (1000 enheder/ml) (Armour Pharmaceutical Co., Kankakee, Ill.) blive påført til brystbenets afskårne kanter. Vancomycinblandingen fremstilles ved at 500 mg pulveriseret vancomycin (Vancocin; Eli Lilly & Co.) er tilsat ovenstående blanding før påføring. Patienter med ulige journal vil blive påført vancomycinblanding. I begge tilfælde blev det resulterende materiale fremstillet ved at tilsætte tilstrækkeligt thrombin til at opnå en konsistens, der ligner den for frisk tærtedej (5).

Undersøgelsens endepunkter Primært endepunkt er at sammenligne infektionsraten for methicillin-resistent stafylokokkpatogen mellem gruppen af ​​profylaktisk systemisk cefazolin, der kun anvendes, og gruppen af ​​tilsat topisk vancomycin.

Sekundære endepunkter er for det første at identificere de associerede risikofaktorer og de deraf følgende komplikationer ved sternale sårinfektioner og derefter sammenligne de omkostningseffektive i disse to grupper. Sekundært sammenligner vi patogenerne, enten inducerende infektion eller kolonisering, mellem disse to grupper.

Definitioner Operationsstedsinfektion er defineret i henhold til CDC's forslag (6). Patienter med en intravaskulær enhedsrelateret infektion blev defineret som (1) mindst én positiv blodkultur opnået fra en perifer vene, kliniske manifestationer af infektioner (dvs. feber, kulderystelser og/eller hypotension) og ingen tilsyneladende kilde til bakteriæmien undtagen kateter eller (2) et positivt semikvantitativt (>15 CFU/katetersegment), hvorved den samme organisme (art og antibiogram) er isoleret fra katetersegmentet og perifert blod (6). Ventilatorassocieret lungebetændelse er defineret Patienter havde nye eller progressive pulmonale infiltrater 48 timer efter endotracheal intubation plus 1 af følgende: positive bloddyrkningsresultater, radiografiske tegn på kavitation eller histologiske tegn på lungebetændelse eller 2 eller flere af følgende: ny feber, ny leukocytose eller groft purulente trakeale aspirater (7).

Statistisk analyse Til analysen blev middelværdier og standardafvigelse (SD) beregnet som opsummeringer af kontinuerte variable. Sammenligningen blev udført med Mann-Whitney U metode for kontinuerte variable og med Chi-square test, Fishers eksakte test eller ANOVA for kategoriske variable. Faktorer forbundet med død i univariat analyse (p<0,1) blev yderligere evalueret med multivariat analyse. Data blev indsamlet i en Microsoft Excel-database (Microsoft Excel 2001; Microsoft Corporation, Seattle, WA) og analyseret med SPSS-software til Window (Release 10.0; SPSS, Inc., Chicago, IL).