Vancomicina topica nella prevenzione della mediastinite correlata a stafilococco resistente alla meticillina in pazienti sottoposti a bypass coronarico

Contesto La sterno-mediastinite postoperatoria è una complicanza pericolosa per la vita. Sebbene il tasso di incidenza sia di circa lo 0,75-1,4% in tutte le operazioni a cuore aperto, l'associazione con morbilità, mortalità e costo è inaccettabilmente alta (1, 2). Alcuni fattori di rischio dovrebbero essere ridotti al minimo possibile, come i giorni preoperatori in ospedale, lo scarso controllo della glicemia e altre condizioni croniche sottostanti. Inoltre, i pazienti devono fare la doccia la sera e la mattina prima dell'intervento con clorexadina e rimuovere i peli con un tagliacapelli o una crema depilatoria invece che con la rasatura. Queste regole di base della tecnica sterile non possono essere enfatizzate abbastanza e possono ridurre l'insorgenza di sterno-mediastinite postoperatoria dal 7,5 allo 0,8% (3, 4).

La questione della profilassi antibiotica è controversa. Sebbene tutti siano d'accordo sulla necessità di utilizzare antibiotici profilattici, rimane un dibattito su quale utilizzare e per quanto tempo dovrebbe essere somministrato. Gli autori di reato batterici più comuni nell'istituto dovrebbero sempre essere considerati nella selezione degli antibiotici profilattici.

Staphylococcus spp. è il patogeno più comune nella maggior parte delle istituzioni e anche nei nostri ospedali. Attualmente si raccomanda di prendere in considerazione l'uso della vancomicina per la profilassi perioperatoria solo nei pazienti con allergia pericolosa per la vita agli antibiotici beta-lattamici o presso istituti con un alto tasso di infezioni causate da MRSA o S. epidermidis resistente alla meticillina (5) . Tuttavia, la concentrazione relativamente bassa di vancomicina nell'osso sternale è stata notata quando somministrata per via endovenosa (5). Secondo lo studio condotto da Vander et al. nel 1989, abbiamo anche provato ad applicare la vancomicina sui bordi sternali tagliati in pazienti sottoposti a CABG (innesto di bypass aorto-coronarico) ea valutare l'effetto sulla riduzione dell'infezione della mediastinite correlata allo stafilococco (6). Inoltre, cerchiamo di osservare che l'uso profilattico di vancomicina topica aumenterà il rischio di acquisire agenti patogeni resistenti come VISA (S. aureus intermedio alla vancomicina), VRSA (S. aureus resistente alla vancomicina), VRE (enterococco resistente alla vancomicina). .

Scopo Cerchiamo di applicare la vancomicina sui bordi sternali tagliati in pazienti sottoposti a CABG (innesto di bypass aorto-coronarico) e di valutare l'effetto sulla riduzione dell'infezione della mediastinite correlata allo stafilococco. Inoltre, cerchiamo di osservare che l'uso topico di vancomicina indurrà l'effetto collaterale sull'aumento delle infezioni di agenti patogeni resistenti come VISA (vancomicina-intermedio S. aureus), VRSA (vancomicina-resistente S. aureus), VRE (vancomicina- enterococco resistente) o altre infezioni causate da GNB o lievito.

Materiali e metodi

Pazienti I pazienti di età superiore ai 20 anni che ricevono CABG nel nostro ospedale, un centro medico da 1000 posti letto, dal 1 giugno 2007 al 31 dicembre 2007 saranno inclusi nel nostro studio. Saranno esclusi i pazienti che hanno mai ricevuto vancomicina o teicoplanina o linezolid entro una settimana. Altri criteri di esclusione sono i pazienti in gravidanza, allergici alla vancomicina, e esitano a questo piano di studio. Verrà istituito un registro delle inclusioni per evitare l'inclusione dello stesso paziente due volte.

Raccolta dati

Preoperatorio È stato progettato un modulo standard di case report per raccogliere i dati demografici dei brevetti, i dati di laboratorio e le condizioni mediche. I dati demografici includono età, sesso, unità ospedaliera (reparto o terapia intensiva) prima dell'intervento e il punteggio TISS se i pazienti risiedono in terapia intensiva. Le condizioni mediche includono BMI (indice di massa corporea), fumo, malattie mediche, uso di steroidi o altri immunosoppressori, frazione di eiezione ventricolare sinistra, indice cardiaco, precedenti giorni di degenza ospedaliera, precedente procedura cardiochirurgica, precedente radioterapia sul sito dell'operazione, altre malattie infettive con uso di antibiotici, cateteri in atto. Vengono registrati i dati di laboratorio inclusi globuli bianchi, conta piastrinica, emoglobulina, azotemia, Cr, albumina e aminotransferasi.

Operazione Durante l'operazione, il punteggio ASA (American Society of Anthesiologists risk score), gli operatori principali devono essere registrati prima dell'operazione. Inoltre, verranno registrati il ​​tempo di funzionamento complessivo, i vasi da raccogliere se viene utilizzato il bypass extracorporeo e il tempo utilizzato, se IABP (pompaggio con palloncino intraaortico), ECMO (ossigenazione extracorporea a membrana), pacemaker esterno utilizzato durante il funzionamento.

Postoperatorio Dopo l'operazione, verranno registrate le unità di trasfusione di emoderivati, il catetere posizionato e le condizioni della ferita. La condizione della ferita deve essere valutata e registrata ogni giorno fino al 30° giorno postoperatorio. La condizione della ferita toracica è stata stratificata in tre gradi: "0" = ferita pulita, "1"= gonfiore locale, arrossamento o calore e dolorabilità, "2" = secrezione purulenta. Inoltre, il livello sierico di vancomicina verrà controllato ogni giorno per una settimana nel gruppo di studio. La data e gli agenti patogeni di infezioni concomitanti, come polmonite associata a ventilazione, infezione correlata a catetere, infezione del tratto urinario, infezione della ferita del sito del donatore saranno registrati anche se si sviluppano. Una volta che le specie stafilococciche meticillino-resistenti saranno rese disponibili, verrà eseguita la MIC (concentrazione minima di inibizione) della vancomicina e la tipizzazione molecolare di questo patogeno.

Inoltre, verranno registrate anche le complicazioni dell'infezione della ferita sternale, inclusa l'insufficienza renale acuta con o senza emodialisi a lungo termine, ARDS (sindrome da distress respiratorio acuto), shock settico, coagulopatia intravascolare disseminata, disfunzione epatica e mortalità. Verranno registrati anche i giorni complessivi di degenza.

Protocollo di preparazione pre e intraoperatorio Il tampone nasale e il tampone anale devono essere eseguiti in tutti i pazienti. Tutti i pazienti devono fare la doccia la sera e la mattina prima dell'intervento con clorexadina. La depilazione dovrebbe essere utilizzata con un tagliacapelli o una crema depilatoria invece di una rasatura appena prima dell'operazione. Gli antibiotici profilattici con cefazolina 1 g devono essere somministrati per via endovenosa 30 minuti prima dell'operazione e verrà somministrata una dose extra di 1 g di cefazolina se il tempo dell'operazione supera le 2 ore. I guanti e gli strumenti utilizzati per prelevare la vena safena verranno cambiati prima di lavorare in campo intratoracico. Prima della chiusura dello sterno, verrà applicata una pasta emostatica contenente 1 g di gelatina assorbibile in polvere (Gelfoam, Upjohn Co., Kalamazoo, Mich.) e trombina topica (1000 unità/ml) (Armour Pharmaceutical Co., Kankakee, Ill.) ai bordi tagliati dello sterno. La miscela di vancomicina viene preparata aggiungendo 500 mg di vancomicina in polvere (Vancocin; Eli Lilly & Co.) alla miscela di cui sopra prima dell'applicazione. Ai pazienti con cartella clinica dispari verrà applicata la miscela di vancomicina. In entrambi i casi, il materiale risultante è stato prodotto aggiungendo trombina sufficiente per ottenere una consistenza simile a quella dell'impasto per torte fresche (5).

Endpoint dello studio L'endpoint primario consiste nel confrontare il tasso di infezione del patogeno stafilococcico resistente alla meticillina tra il gruppo di cefazolina sistemica profilattica utilizzata solo e il gruppo di vancomicina topica aggiunta.

Gli endpoint secondari sono, in primo luogo, identificare i fattori di rischio associati e le conseguenti complicanze delle infezioni della ferita sternale e quindi confrontare il rapporto costo-efficacia in questi due gruppi. In secondo luogo, confrontiamo i patogeni, che inducono infezione o colonizzazione, tra questi due gruppi.

Definizioni L'infezione del sito chirurgico è definita secondo il suggerimento del CDC (6). I pazienti con un'infezione correlata al dispositivo intravascolare sono stati definiti come (1) almeno un'emocoltura positiva ottenuta da una vena periferica, manifestazioni cliniche di infezioni (ad es. febbre, brividi e/o ipotensione) e nessuna fonte apparente di batteriemia ad eccezione del catetere o (2) un semi-quantitativo positivo (>15 CFU/segmento di catetere) per cui lo stesso microrganismo (specie e antibiogramma) è isolato dal segmento di catetere e dal sangue periferico (6). La polmonite associata al ventilatore è definita I pazienti presentavano infiltrati polmonari nuovi o progressivi 48 ore dopo l'intubazione endotracheale più 1 dei seguenti: risultati positivi dell'emocoltura, evidenza radiografica di cavitazione o evidenza istologica di polmonite, o 2 o più dei seguenti: nuova febbre, nuova leucocitosi o aspirati tracheali grossolanamente purulenti (7).

Analisi statistica Per l'analisi, le medie e la deviazione standard (DS) sono state calcolate come sintesi di variabili continue. Il confronto è stato eseguito con il metodo U di Mann-Whitney per le variabili continue, e con il test Chi-quadro, i test esatti di Fisher o ANOVA per le variabili categoriali. I fattori associati alla morte nell'analisi univariata (p<0,1) sono stati ulteriormente valutati con l'analisi multivariata. I dati sono stati raccolti in un database Microsoft Excel (Microsoft Excel 2001; Microsoft Corporation, Seattle, WA) e analizzati con il software SPSS per Window (Release 10.0; SPSS, Inc., Chicago, IL).