Местное применение ванкомицина в профилактике медиастинита, связанного с метициллин-резистентным стафилококком, у пациентов, перенесших коронарное шунтирование

Актуальность темы Послеоперационный стерномедиастинит является опасным для жизни осложнением. Хотя уровень заболеваемости составляет от 0,75 до 1,4% при всех операциях на открытом сердце, связь с заболеваемостью, смертностью и стоимостью неприемлемо высока (1, 2). Некоторые факторы риска должны быть сведены к минимуму, например, предоперационные дни в больнице, плохо контролируемый уровень сахара в крови и другие хронические сопутствующие состояния. Кроме того, пациенты должны принимать душ вечером и утром перед операцией с хлоргексадином и удалять волосы с помощью машинки для стрижки или крема для депиляции вместо бритья. Эти основные правила стерильной техники не могут быть подчеркнуты в достаточной мере и могут снизить частоту послеоперационных стерномедиастинитов с 7,5 до 0,8% (3, 4).

Вопрос о профилактическом назначении антибиотиков является спорным. Хотя все согласны с необходимостью профилактического использования антибиотиков, вопрос о том, какие из них использовать и как долго их следует принимать, остается дискуссионным. Наиболее часто встречающиеся бактериальные возбудители в учреждении всегда следует учитывать при выборе профилактических антибиотиков.

Стафилококк spp. является наиболее распространенным возбудителем в большинстве учреждений, а также в наших больницах. В настоящее время рекомендуется рассматривать использование ванкомицина для периоперационной профилактики только у пациентов с опасной для жизни аллергией на бета-лактамные антибиотики или в учреждениях с высоким уровнем инфекций, вызванных MRSA или метициллинрезистентным S. epidermidis (5). . Однако при внутривенном введении была отмечена относительно низкая концентрация ванкомицина в грудине (5). Согласно исследованию, проведенному Vander et al. в 1989 г. мы также пытаемся применять ванкомицин поверх разрезанных краев грудины у пациентов, перенесших АКШ (шунтирование коронарных артерий), и оценить его влияние на уменьшение инфицирования стафилококковым медиастинитом (6). Кроме того, мы пытаемся наблюдать, что профилактическое использование местного ванкомицина увеличивает риск приобретения резистентных патогенов, таких как VISA (ванкомицин-промежуточный S. aureus), VRSA (ванкомицин-резистентный S. aureus), VRE (ванкомицин-резистентный энтерококк). .

Цель. Мы пытаемся применить ванкомицин поверх разрезанных краев грудины у пациентов, перенесших АКШ (аортокоронарное шунтирование), и оценить его влияние на уменьшение инфицирования стафилококковым медиастинитом. Кроме того, мы пытаемся наблюдать, что местное использование ванкомицина будет вызывать побочный эффект в отношении увеличения инфекций устойчивых патогенов, таких как VISA (ванкомицин-промежуточный S. aureus), VRSA (ванкомицин-резистентный S. aureus), VRE (ванкомицин-резистентный S. aureus). резистентный энтерококк) или другие инфекции, вызванные ГНБ или дрожжами.

Материалы и методы

Пациенты В наше исследование будут включены пациенты в возрасте старше 20 лет, прошедшие АКШ в нашей больнице, медицинском центре на 1000 коек, с 1 июня 2007 г. по 31 декабря 2007 г. Пациенты, которые когда-либо получали ванкомицин, тейкопланин или линезолиды в течение одной недели, будут исключены. Другими критериями исключения являются беременные пациенты с аллергией на ванкомицин и сомневающиеся в этом плане исследования. Будет создан реестр включений, чтобы избежать включения одного и того же пациента дважды.

Сбор данных

Предварительная подготовка Для сбора демографических данных, лабораторных данных и состояния здоровья пациентов была разработана стандартная форма отчета о болезни. Демографические данные включают возраст, пол, стационарное отделение (палата или отделение интенсивной терапии) до операции и балл TISS, если пациенты находятся в отделении интенсивной терапии. Медицинские показания включают ИМТ (индекс массы тела), курение, соматические заболевания, использование стероидов или других иммунодепрессантов, фракцию выброса левого желудочка, сердечный индекс, предыдущие дни пребывания в стационаре, предыдущую кардиохирургическую операцию, предыдущую лучевую терапию на месте операции, другие инфекционные заболевания с применение антибиотиков, катетеры на месте. Лабораторные данные, включая лейкоциты, количество тромбоцитов, гемоглобулин, мочевину, Cr, альбумин и аминотрансферазу, записывают.

Операция Во время операции перед операцией необходимо записывать основные операторы по шкале ASA (оценка риска Американского общества анестезиологов). Кроме того, будет записано общее время операции, какие сосуды будут извлечены, если используется экстракорпоральное шунтирование, и время использования, если во время операции используется ВАБК (внутриаортальная баллонная контрпульсация), ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация), внешний кардиостимулятор.

Послеоперационный период После операции регистрируются единицы переливания продуктов крови, установленный катетер, состояние раны. Состояние раны следует оценивать и фиксировать каждый день до 30-го дня после операции. Состояние торакальной раны было стратифицировано на три степени: «0» = чистая рана, «1» = местный отек, покраснение или жар и болезненность, «2» = гнойные выделения. Кроме того, уровень ванкомицина в сыворотке будет проверяться каждый день в течение одной недели в исследуемой группе. Дата и возбудители сопутствующих инфекций, таких как вентилятор-ассоциированная пневмония, инфекция, связанная с катетером, инфекция мочевыводящих путей, инфекция донорской раны, также будут зарегистрированы, если они разовьются. Как только появятся устойчивые к метициллину виды стафилококков, будет проведено МИК (минимальная ингибирующая концентрация) ванкомицина и молекулярное типирование этого патогена.

Кроме того, будут регистрироваться осложнения раневой инфекции грудины, включая острую почечную недостаточность с длительным гемодиализом или без него, ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), септический шок, диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию, печеночную дисфункцию и смертность. Общее количество дней госпитализации также будет зарегистрировано.

Протокол предоперационной и интраоперационной подготовки Мазок из носа и анального прохода следует выполнять у всех пациентов. Все пациенты должны принять душ вечером и утром перед операцией с хлоргексадином. Для удаления волос следует использовать машинку для стрижки или крем для депиляции вместо бритья непосредственно перед операцией. Профилактические антибиотики с цефазолином 1 г следует вводить внутривенно за 30 минут до операции, а при продолжительности операции более 2 часов вводят одну дополнительную дозу цефазолина 1 г. Перчатки и инструменты, используемые для забора подкожной вены, будут заменены перед работой во внутригрудном поле. Перед закрытием грудины будет наложена кровоостанавливающая паста, содержащая 1 г порошкообразного рассасывающегося желатина (Gelfoam, Upjohn Co., Каламазу, Мичиган) и местного тромбина (1000 единиц/мл) (Armour Pharmaceutical Co., Канкаки, ​​Иллинойс). к краям разреза грудины. Смесь ванкомицина готовят путем добавления 500 мг порошкообразного ванкомицина (Vancocin; Eli Lilly & Co.) к вышеуказанной смеси перед нанесением. Пациентам с нечетными номерами медицинских карт будет применяться смесь ванкомицина. В любом случае полученный материал готовили путем добавления тромбина в количестве, достаточном для достижения консистенции, близкой к консистенции свежего теста для пирогов (5).

Конечные точки исследования Первичной конечной точкой является сравнение частоты инфицирования метициллин-резистентным стафилококковым возбудителем между группой, в которой применяли только профилактический системный цефазолин, и группой, в которую добавляли местный ванкомицин.

Вторичными конечными точками являются, во-первых, выявление сопутствующих факторов риска и последующих осложнений инфекций раны грудины, а затем сравнение экономической эффективности в этих двух группах. Во-вторых, мы сравниваем патогены, вызывающие инфекцию или колонизацию, между этими двумя группами.

Определения Инфекция области хирургического вмешательства определяется в соответствии с предложением CDC (6). Пациенты с инфекцией, связанной с внутрисосудистым устройством, определялись как (1) как минимум одна положительная культура крови, полученная из периферической вены, клинические проявления инфекции (например, лихорадка, озноб и/или гипотензия) и отсутствие очевидного источника бактериемии. за исключением катетера или (2) одного положительного полуколичественного результата (>15 КОЕ/сегмент катетера), при котором один и тот же микроорганизм (виды и антибиотикограмма) выделяют из сегмента катетера и периферической крови (6). Установлена ​​вентиляторно-ассоциированная пневмония. У пациентов появились новые или прогрессирующие легочные инфильтраты через 48 часов после эндотрахеальной интубации плюс 1 из следующих признаков: положительный результат посева крови, рентгенологические признаки кавитации или гистологические признаки пневмонии, или 2 или более из следующих признаков: новая лихорадка, новый лейкоцитоз или сильно гнойные аспираты из трахеи (7).

Статистический анализ. Для анализа средние значения и стандартное отклонение (SD) рассчитывали как суммы непрерывных переменных. Сравнение проводилось с помощью U-метода Манна-Уитни для непрерывных переменных и с помощью критерия хи-квадрат, точных критериев Фишера или ANOVA для категориальных переменных. Факторы, связанные со смертью в однофакторном анализе (p<0,1), были дополнительно оценены с помощью многофакторного анализа. Данные были собраны в базу данных Microsoft Excel (Microsoft Excel 2001; Microsoft Corporation, Сиэтл, Вашингтон) и проанализированы с помощью программного обеспечения SPSS для Windows (выпуск 10.0; SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс).