Topische vancomycine ter preventie van methicilline-resistente stafylokokkengerelateerde mediastinitis bij patiënten die coronaire bypass-transplantaten krijgen

Achtergrond Postoperatieve sterno-mediastinitis is een levensbedreigende complicatie. Hoewel de incidentie ongeveer 0,75 tot 1,4% is bij alle openhartoperaties, is de associatie met morbiditeit, mortaliteit en kosten onaanvaardbaar hoog (1, 2). Sommige risicofactoren moeten zoveel mogelijk worden geminimaliseerd, zoals preoperatieve dagen in het ziekenhuis, een slecht gecontroleerde bloedsuikerspiegel en andere chronische onderliggende aandoeningen. Bovendien moeten patiënten de avond en ochtend voor de operatie douchen met chloorhexadine en haar ontharen met een tondeuse of ontharingscrème in plaats van scheren. Deze basisregels van steriele techniek kunnen niet genoeg worden benadrukt en kunnen het optreden van postoperatieve sterno-mediastinitis van 7,5 tot 0,8% verminderen (3, 4).

De kwestie van profylactische antibiotica is controversieel. Hoewel iedereen het eens is over de noodzaak van het gebruik van profylactische antibiotica, maar welke te gebruiken en hoe lang het moet worden toegediend, blijft een debat. Bij de selectie van profylactische antibiotica moet altijd rekening worden gehouden met de meest voorkomende bacteriële overtreders in de instelling.

Staphylococcus spp. is de meest voorkomende ziekteverwekker in de meeste instellingen en ook in onze ziekenhuizen. Het wordt momenteel aanbevolen om het gebruik van vancomycine voor peri-operatieve profylaxe alleen te overwegen bij patiënten met een levensbedreigende allergie voor β-lactam-antibiotica of in instellingen met een hoog percentage infecties veroorzaakt door MRSA of methicilline-resistente S. epidermidis (5). . De relatief lage concentratie vancomycine in het bot van het borstbeen werd echter opgemerkt bij intraveneuze toediening (5). Volgens het onderzoek van Vander et al. in 1989 proberen we ook vancomycine aan te brengen op de snijranden van het borstbeen bij patiënten die CABG (coronary artery bypassing graft) krijgen en om het effect op het verminderen van de infectie van aan staphylococcus gerelateerde mediastinitis te evalueren (6). Bovendien proberen we waar te nemen dat profylactisch gebruik van lokale vancomycine het risico op het verwerven van resistente pathogenen zoals VISA (vancomycine-intermediaire S. aureus), VRSA (Vancomycine-resistente S. aureus), VRE (vancomycine-resistente enterococcus) zal vergroten. .

Doel We proberen vancomycine aan te brengen op de afgesneden sternumranden bij patiënten die CABG (coronary artery bypassing graft) krijgen en om het effect op het verminderen van de infectie van aan staphylococcus gerelateerde mediastinitis te evalueren. Bovendien proberen we te observeren dat het gebruik van topische vancomycine het onderpandeffect zal veroorzaken bij het verhogen van de infecties van resistente pathogenen zoals VISA (vancomycine-intermediaire S. aureus), VRSA (Vancomycine-resistente S. aureus), VRE (vancomycine- resistente enterokokken) of andere infecties veroorzaakt door GNB of gist.

materialen en methodes

Patiënten Patiënten ouder dan 20 jaar die CABG krijgen in ons ziekenhuis, een medisch centrum met 1000 bedden, van 1 juni 2007 tot 31 december 2007 zullen in ons onderzoek worden opgenomen. Patiënten die ooit binnen een week vancomycine of teicoplanine of linezoliden hebben gekregen, worden uitgesloten. Andere uitsluitingscriteria zijn patiënten die zwanger zijn, allergisch zijn voor vancomycine en aarzelen voor dit studieplan. Er wordt een register van inclusies opgesteld om te voorkomen dat dezelfde patiënt tweemaal wordt opgenomen.

Gegevensverzameling

Voor de operatie Er werd een standaard casusrapportageformulier ontworpen om de demografische gegevens, laboratoriumgegevens en medische toestanden van octrooien te verzamelen. De demografische gegevens omvatten leeftijd, geslacht, ziekenhuisafdeling (afdeling of ICU) vóór de operatie en de TISS-score als patiënten op de ICU verblijven. De medische aandoeningen omvatten BMI (body mass index), roken, medische ziekte, gebruik van steroïden of andere immunosuppressiva, linkerventrikel-ejectiefractie, cardiale index, eerdere opnamedagen in het ziekenhuis, eerdere chirurgische ingreep aan het hart, eerdere radiotherapie op de operatieplaats, andere infectieziekten met antibioticagebruik, katheters op hun plaats. Laboratoriumgegevens, waaronder WBC, aantal bloedplaatjes, hemoglobine, BUN, Cr, albumine en aminotransferase worden geregistreerd.

Operatie Tijdens de operatie moeten de ASA-score (risicoscore van de American Society of Anethesiologists), de hoofdoperators worden geregistreerd vóór de operatie. Bovendien wordt de totale operatietijd geregistreerd, welke vaten worden geoogst als een extracorporale bypass wordt gebruikt en de gebruikte tijd als IABP (intra-aortale ballonpompen), ECMO (extracorporale membraanoxygenatie), externe pacemaker die tijdens de operatie wordt gebruikt.

Na de operatie Na de operatie worden de eenheden van de bloedtransfusie, de geplaatste katheter en de toestand van de wond geregistreerd. De toestand van de wond moet elke dag worden geëvalueerd en geregistreerd tot de 30e dag na de operatie. De aandoening van de thoracale wond was onderverdeeld in drie graden: "0" = schone wond, "1" = lokale zwelling, roodheid of hitte en gevoeligheid, "2" = etterende afscheiding. Bovendien zal het serum-vancomycine-gehalte gedurende een week elke dag in de onderzoeksgroep worden gecontroleerd. De datum en pathogenen van bijkomende infecties, zoals ventilator-geassocieerde pneumonie, katheter-gerelateerde infectie, urineweginfectie, wondinfectie op de donorplaats, zullen ook worden geregistreerd als ze zich ontwikkelen. Zodra de meticilline-resistente stafylokokkensoort het resultaat heeft, zal MIC (minimale inhibitieconcentratie) van vancomycine en moleculaire typering van dit pathogeen worden uitgevoerd.

Verder zullen ook de complicaties van sternale wondinfectie, waaronder acuut nierfalen met of zonder langdurige hemodialyse, ARDS (acute respiratory distress syndrome), septische shock, gedissemineerde intravasculaire coagulopathie, leverdisfunctie en mortaliteit worden geregistreerd. Ook worden de totale opnamedagen geregistreerd.

Pre- en intraoperatief voorbereidingsprotocol Een neusuitstrijkje en een anaaluitstrijkje moeten bij alle patiënten worden uitgevoerd. Alle patiënten moeten de avond en ochtend voor de operatie douchen met chloorhexadine. Ontharing moet een tondeuse of ontharingscrème worden gebruikt in plaats van een scheerbeurt vlak voor de operatie. Profylactische antibiotica met cefazoline 1 g moeten 30 minuten voor de operatie intraveneus worden toegediend, en een extra dosis van 1 g cefazoline zal worden toegediend als de operatie langer dan 2 uur duurt. De handschoenen en instrumenten die worden gebruikt om de vena saphena te oogsten, worden vervangen voordat er in het intrathoracale veld wordt gewerkt. Voordat het borstbeen wordt gesloten, wordt een hemostatische pasta met 1 g poedervormige absorbeerbare gelatine (Gelfoam, Upjohn Co., Kalamazoo, Michigan) en topische trombine (1000 eenheden/ml) (Armour Pharmaceutical Co., Kankakee, Illinois) aangebracht. naar de snijranden van het borstbeen. Vancomycine-mengsel wordt bereid door 500 mg vancomycine in poedervorm (Vancocin; Eli Lilly & Co.) toe te voegen aan bovenstaand mengsel voordat het wordt aangebracht. Patiënten met een oneven medisch dossier zullen een mengsel van vancomycine krijgen. In beide gevallen werd het resulterende materiaal gemaakt door voldoende trombine toe te voegen om een ​​consistentie te bereiken die enigszins lijkt op die van vers taartdeeg (5).

Eindpunten van de studie Het primaire eindpunt is het vergelijken van het infectiepercentage van methicilline-resistente stafylokokkenpathogenen tussen de groep profylactisch systemisch cefazoline die alleen werd gebruikt en de groep topisch vancomycine toegevoegd.

Secundaire eindpunten zijn, ten eerste, het identificeren van de geassocieerde risicofactoren en de daaruit voortvloeiende complicaties van sternale wondinfecties en vervolgens het vergelijken van de kosteneffectieve factoren in deze twee groepen. Secundair vergelijken we de ziekteverwekkers, ofwel het induceren van infectie of kolonisatie, tussen deze twee groepen.

Definities Postoperatieve wondinfectie wordt gedefinieerd volgens de suggestie van de CDC (6). Patiënten met een intravasculaire apparaatgerelateerde infectie werden gedefinieerd als (1) ten minste één positieve bloedkweek verkregen uit een perifere ader, klinische manifestaties van infecties (d.w.z. koorts, koude rillingen en/of hypotensie) en geen duidelijke bron voor de bacteriëmie behalve katheter of (2) één positieve semi-kwantitatieve (>15 CFU/kathetersegment) waarbij hetzelfde organisme (soort en antibiogram) wordt geïsoleerd van het kathetersegment en perifeer bloed (6). Beademingspneumonie is gedefinieerd Patiënten hadden nieuwe of progressieve longinfiltraten 48 uur na endotracheale intubatie plus 1 van de volgende: positieve bloedkweekresultaten, radiografisch bewijs van cavitatie, of histologisch bewijs van pneumonie, of 2 of meer van de volgende: nieuwe koorts, nieuwe leukocytose of sterk etterende luchtpijpaspiraten (7).

Statistische analyse Voor de analyse werden gemiddelden en standaarddeviatie (SD) berekend als samenvattingen van continue variabelen. De vergelijking werd uitgevoerd met de Mann-Whitney U-methode voor continue variabelen en met Chi-kwadraattest, Fisher's exact-tests of ANOVA voor categorische variabelen. Factoren geassocieerd met overlijden in univariate analyse (p<0,1) werden verder geëvalueerd met multivariate analyse. Gegevens werden verzameld in een Microsoft Excel-database (Microsoft Excel 2001; Microsoft Corporation, Seattle, WA) en geanalyseerd met SPSS-software voor Window (Release 10.0; SPSS, Inc., Chicago, IL).