Miejscowa wankomycyna w profilaktyce metycylinoopornego zapalenia śródpiersia wywołanego przez gronkowce u pacjentów otrzymujących pomosty aortalno-wieńcowe

Wstęp Pooperacyjne zapalenie mostka i śródpiersia jest powikłaniem zagrażającym życiu. Chociaż częstość występowania wynosi około 0,75 do 1,4% we wszystkich operacjach na otwartym sercu, związek z chorobowością, śmiertelnością i kosztami jest niedopuszczalnie wysoki (1, 2). Niektóre czynniki ryzyka należy jak najbardziej zminimalizować, takie jak dni spędzone w szpitalu przed operacją, źle kontrolowany poziom cukru we krwi i inne przewlekłe choroby podstawowe. Ponadto pacjenci powinni wieczorem i rano przed zabiegiem wziąć prysznic z chlorheksadyną i usunąć włosy maszynką lub kremem do depilacji zamiast golenia. Te podstawowe zasady techniki sterylnej są nie do przecenienia i mogą zmniejszyć częstość występowania pooperacyjnego zapalenia mostka i śródpiersia od 7,5 do 0,8% (3, 4).

Kwestia antybiotykoterapii profilaktycznej jest kontrowersyjna. Wprawdzie wszyscy zgadzają się co do konieczności profilaktycznego stosowania antybiotyków, ale to, które z nich stosować i jak długo należy podawać, pozostaje przedmiotem dyskusji. Przy doborze antybiotyków profilaktycznych zawsze należy brać pod uwagę najczęściej występujące w placówce bakterie sprawcze.

Staphylococcus spp. jest najczęstszym patogenem w większości instytucji, a także w naszych szpitalach. Obecnie zaleca się, aby stosowanie wankomycyny w profilaktyce okołooperacyjnej rozważać tylko u pacjentów z zagrażającą życiu alergią na antybiotyki β-laktamowe lub w ośrodkach o wysokim wskaźniku zakażeń wywołanych przez MRSA lub S. epidermidis oporny na metycylinę (5) . Jednak przy podaniu dożylnym odnotowano stosunkowo niskie stężenie wankomycyny w kości mostka (5). Według badania przeprowadzonego przez Vandera i in. w 1989 roku podjęliśmy również próbę aplikacji wankomycyny na przecięte brzegi mostka u pacjentów poddawanych CABG (pomostowanie aortalno-wieńcowe) oraz ocenę wpływu na zmniejszenie zakażenia gronkowcowym zapaleniem śródpiersia (6). Ponadto staramy się zaobserwować, że profilaktyczne stosowanie miejscowej wankomycyny zwiększa ryzyko nabycia opornego patogenu, takiego jak VISA (S. aureus pośrednio wankomycynowy), VRSA (S. aureus oporny na wankomycynę), VRE (enterokok oporny na wankomycynę). .

Cel Próbujemy zastosować wankomycynę na przecięte brzegi mostka u pacjentów poddawanych CABG (ang. Ponadto staramy się zaobserwować, że miejscowe stosowanie wankomycyny wywoła efekt uboczny w postaci zwiększenia liczby zakażeń opornymi patogenami, takimi jak VISA (S. aureus pośrednio wankomycynowy), VRSA (S. aureus oporny na wankomycynę), VRE (S. aureus oporny na wankomycynę), oporne enterokoki) lub inne infekcje wywołane przez GNB lub drożdże.

Materiały i metody

Pacjenci Pacjenci w wieku powyżej 20 lat, którzy przeszli CABG w naszym szpitalu, centrum medycznym na 1000 łóżek, w okresie od 1 czerwca 2007 do 31 grudnia 2007 zostaną włączeni do naszego badania. Pacjenci, którzy kiedykolwiek otrzymywali wankomycynę, teikoplaninę lub linezolidy w ciągu jednego tygodnia, zostaną wykluczeni. Innymi kryteriami wykluczającymi są pacjentki w ciąży, uczulone na wankomycynę i wahające się przed tym planem badania. Zostanie utworzony rejestr inkluzji, aby uniknąć dwukrotnego włączenia tego samego pacjenta.

Zbieranie danych

Przygotowanie do operacji Standardowy formularz opisu przypadku został zaprojektowany w celu zebrania danych demograficznych patentów, danych laboratoryjnych i warunków medycznych. Dane demograficzne obejmują wiek, płeć, jednostkę szpitalną (oddział lub OIOM) przed operacją oraz punktację TISS, jeśli pacjenci przebywają na OIT. Stany chorobowe obejmują BMI (wskaźnik masy ciała), palenie tytoniu, choroby medyczne, stosowanie sterydów lub innych leków immunosupresyjnych, frakcję wyrzutową lewej komory, wskaźnik sercowy, poprzedni pobyt w szpitalu, poprzedni zabieg kardiochirurgiczny, poprzednią radioterapię miejsca operacji, inne choroby zakaźne z stosowanie antybiotyków, cewniki na miejscu. Rejestruje się dane laboratoryjne, w tym WBC, liczbę płytek krwi, hemoglobulinę, BUN, Cr, albuminę i aminotransferazę.

Operacja Podczas operacji, przed operacją należy odnotować punktację ASA (wskaźnik ryzyka Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego), głównych operatorów. Ponadto rejestrowany będzie całkowity czas operacji, które naczynia zostaną pobrane, jeśli zastosowano pozaustrojowe pomostowanie, oraz czas użycia, jeśli podczas operacji zastosowano IABP (pompowanie balonem wewnątrzaortalnym), ECMO (pozaustrojowe natlenienie błony), zewnętrzny stymulator.

Po operacji Po operacji zostaną zarejestrowane jednostki transfuzji produktu krwiopochodnego, założony cewnik, stan rany. Stan rany należy oceniać i odnotowywać codziennie do 30 dni po operacji. Stan rany klatki piersiowej podzielono na trzy stopnie: „0” = rana czysta, „1” = miejscowy obrzęk, zaczerwienienie lub ciepło i tkliwość, „2” = wydzielina ropna. Ponadto poziom wankomycyny w surowicy będzie sprawdzany codziennie przez tydzień w grupie badanej. Data i patogeny współistniejących infekcji, takich jak zapalenie płuc związane z respiratorem, infekcja związana z cewnikiem, infekcja dróg moczowych, infekcja rany w miejscu pobrania, będą również rejestrowane, jeśli się rozwiną. Po pojawieniu się metycylinoopornych gatunków gronkowców zostanie przeprowadzone oznaczenie MIC (minimalne stężenie hamujące) wankomycyny i typowanie molekularne tego patogenu.

Ponadto rejestrowane będą również powikłania infekcji rany mostka, w tym ostra niewydolność nerek z lub bez długotrwałej hemodializy, ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej), wstrząs septyczny, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, dysfunkcja wątroby i śmiertelność. Rejestrowana będzie również ogólna liczba dni hospitalizacji.

Protokół przygotowania przed- i śródoperacyjnego U wszystkich pacjentów należy wykonać wymaz z nosa i odbytu. Wszyscy pacjenci powinni wieczorem i rano przed operacją wziąć prysznic chlorheksadyną. Do depilacji należy użyć maszynki lub kremu do depilacji zamiast golenia tuż przed zabiegiem. Antybiotyki profilaktyczne z cefazoliną 1 g należy podać dożylnie na 30 minut przed operacją, a jeśli czas operacji przekracza 2 godziny, podana zostanie jedna dodatkowa dawka cefazoliny 1 g. Rękawiczki i instrumenty używane do pobrania żyły odpiszczelowej zostaną zmienione przed rozpoczęciem pracy w polu wewnątrz klatki piersiowej. Przed zamknięciem mostka zostanie nałożona pasta hemostatyczna zawierająca 1 g sproszkowanej wchłanialnej żelatyny (Gelfoam, Upjohn Co., Kalamazoo, Michigan) i trombinę miejscową (1000 jednostek/ml) (Armour Pharmaceutical Co., Kankakee, Illinois). do krawędzi cięcia mostka. Mieszaninę wankomycyny przygotowuje się przez dodanie 500 mg sproszkowanej wankomycyny (Vancocin; Eli Lilly & Co.) do powyższej mieszaniny przed zastosowaniem. Pacjenci z nieparzystymi numerami dokumentacji medycznej otrzymają mieszaninę wankomycyny. W obu przypadkach otrzymany materiał przygotowano przez dodanie trombiny w ilości wystarczającej do uzyskania konsystencji zbliżonej do konsystencji świeżego ciasta na placki (5).

Punkty końcowe badania Pierwszorzędowym punktem końcowym jest porównanie częstości zakażeń patogenem gronkowcowym opornym na metycylinę w grupie, w której profilaktycznie stosowano wyłącznie cefazolinę ogólnoustrojową, oraz w grupie, w której dodano miejscową wankomycynę.

Drugorzędowymi punktami końcowymi są, po pierwsze, identyfikacja powiązanych czynników ryzyka i wynikających z nich powikłań infekcji rany mostka, a następnie porównanie opłacalności w tych dwóch grupach. Po drugie, porównujemy patogeny wywołujące infekcję lub kolonizację między tymi dwiema grupami.

Definicje Zakażenie miejsca operowanego definiuje się zgodnie z sugestią CDC (6). Pacjenci z zakażeniem związanym z urządzeniem wewnątrznaczyniowym zostali zdefiniowani jako (1) co najmniej jeden dodatni wynik posiewu krwi z żyły obwodowej, kliniczne objawy zakażenia (tj. gorączka, dreszcze i/lub niedociśnienie) oraz brak widocznego źródła bakteriemii z wyjątkiem cewnika lub (2) jednego dodatniego testu półilościowego (>15 CFU/odcinek cewnika), w którym ten sam organizm (gatunek i antybiogram) jest izolowany z odcinka cewnika i krwi obwodowej (6). Zdefiniowano zapalenie płuc związane z respiratorem U pacjentów wystąpiły nowe lub postępujące nacieki w płucach 48 godzin po intubacji dotchawiczej oraz 1 z następujących kryteriów: dodatni wynik posiewu krwi, radiologiczne potwierdzenie kawitacji lub histologiczne potwierdzenie zapalenia płuc lub 2 lub więcej z następujących kryteriów: nowa gorączka, nowa leukocytoza lub bardzo ropne aspiraty z tchawicy (7).

Analiza statystyczna Na potrzeby analizy obliczono średnie i odchylenie standardowe (SD) jako sumy zmiennych ciągłych. Porównanie przeprowadzono metodą U Manna-Whitneya dla zmiennych ciągłych oraz testem chi-kwadrat, dokładnymi testami Fishera lub ANOVA dla zmiennych kategorycznych. Czynniki związane ze zgonem w analizie jednoczynnikowej (p<0,1) były dalej oceniane za pomocą analizy wieloczynnikowej. Dane zebrano w bazie danych Microsoft Excel (Microsoft Excel 2001; Microsoft Corporation, Seattle, WA) i przeanalizowano za pomocą oprogramowania SPSS dla Window (wersja 10.0; SPSS, Inc., Chicago, IL).