Topisches Vancomycin zur Vorbeugung von Methicillin-resistenter Staphylokokken-bedingter Mediastinitis bei Patienten, die ein Koronararterien-Bypass-Transplantat erhalten

Hintergrund Die postoperative Sternomediastinitis ist eine lebensbedrohliche Komplikation. Obwohl die Inzidenzrate bei allen Operationen am offenen Herzen bei etwa 0,75–1,4 % liegt, ist der Zusammenhang mit Morbidität, Mortalität und Kosten unannehmbar hoch (1, 2). Einige Risikofaktoren sollten so weit wie möglich minimiert werden, wie z. B. präoperative Tage im Krankenhaus, schlecht eingestellter Blutzucker und andere chronische Grunderkrankungen. Außerdem sollten Patienten abends und morgens vor der Operation mit Chlorhexadin duschen und Haare mit einer Haarschneidemaschine oder Enthaarungscreme statt einer Rasur entfernen. Diese Grundregeln der sterilen Technik können nicht genug betont werden und können das Auftreten einer postoperativen Sternomediastinitis um 7,5 bis 0,8 % reduzieren (3, 4).

Die Frage der prophylaktischen Antibiotika ist umstritten. Obwohl sich alle über die Notwendigkeit der Verwendung von prophylaktischen Antibiotika einig sind, bleibt eine Debatte darüber, welche und wie lange sie verabreicht werden sollten. Bei der Auswahl prophylaktischer Antibiotika sollten immer die am häufigsten vorkommenden bakteriellen Übeltäter in der Einrichtung berücksichtigt werden.

Staphylococcus spp. ist der häufigste Erreger in den meisten Einrichtungen und auch in unseren Krankenhäusern. Derzeit wird empfohlen, den Einsatz von Vancomycin zur perioperativen Prophylaxe nur bei Patienten mit lebensbedrohlicher Allergie gegen β-Lactam-Antibiotika oder in Einrichtungen mit hoher Infektionsrate durch MRSA oder Methicillin-resistente S. epidermidis in Erwägung zu ziehen (5) . Bei intravenöser Gabe wurde jedoch die relativ geringe Konzentration von Vancomycin im Sternum festgestellt (5). Laut der Studie von Vander et al. 1989 versuchten wir auch, Vancomycin über die Schnittkanten des Sternums bei Patienten zu applizieren, die CABG (Koronararterien-Bypass-Transplantat) erhielten, und die Wirkung auf die Verringerung der Infektion von Staphylokokken-bedingter Mediastinitis zu bewerten (6). Darüber hinaus versuchen wir zu beobachten, dass die prophylaktische Anwendung von topischem Vancomycin das Risiko für den Erwerb resistenter Pathogene wie VISA (Vancomycin-intermediate S. aureus), VRSA (Vancomycin-resistenter S. aureus), VRE (Vancomycin-resistenter Enterococcus) erhöht. .

Ziel Wir versuchen, bei Patienten, die CABG (Koronararterien-Bypassing-Transplantat) erhalten, Vancomycin über die geschnittenen Sternalränder zu applizieren und die Wirkung auf die Verringerung der Infektion von Staphylokokken-assoziierter Mediastinitis zu bewerten. Darüber hinaus versuchen wir zu beobachten, dass die Anwendung von topischem Vancomycin die Nebenwirkung zur Erhöhung der Infektionen mit resistenten Pathogenen wie VISA (Vancomycin-Zwischenprodukt S. aureus), VRSA (Vancomycin-resistenter S. aureus), VRE (Vancomycin- resistente Enterokokken) oder andere durch GNB oder Hefe verursachte Infektionen.

Materialen und Methoden

Patienten Patienten, die über 20 Jahre alt sind und CABG in unserem Krankenhaus, einem medizinischen Zentrum mit 1000 Betten, vom 1. Juni 2007 bis zum 31. Dezember 2007 erhalten, werden in unsere Studie aufgenommen. Patienten, die jemals innerhalb einer Woche Vancomycin oder Teicoplanin oder Linezolid erhalten haben, werden ausgeschlossen. Weitere Ausschlusskriterien sind Patientinnen, die schwanger sind, allergisch auf Vancomycin reagieren und diesen Studienplan ablehnen. Ein Aufnahmeregister wird erstellt, um zu vermeiden, dass derselbe Patient zweimal aufgenommen wird.

Datensammlung

Vor der Operation Ein Standard-Fallberichtsformular wurde entwickelt, um die demografischen Daten, Labordaten und medizinischen Bedingungen von Patenten zu sammeln. Zu den demografischen Daten gehören Alter, Geschlecht, Krankenhauseinheit (Station oder Intensivstation) vor der Operation und der TISS-Score, wenn sich Patienten auf der Intensivstation befinden. Zu den medizinischen Bedingungen gehören BMI (Body-Mass-Index), Rauchen, medizinische Erkrankungen, Steroid- oder andere Immunsuppressiva-Einnahme, linksventrikuläre Ejektionsfraktion, Herzindex, vorherige Krankenhausaufenthaltstage, vorheriger herzchirurgischer Eingriff, vorherige Strahlentherapie über der Operationsstelle, andere Infektionskrankheiten mit Verwendung von Antibiotika, Katheter vorhanden. Labordaten einschließlich WBC, Thrombozytenzahlen, Hämoglobin, BUN, Cr, Albumin und Aminotransferase werden aufgezeichnet.

Betrieb Während des Betriebs, ASA-Score (American Society of Anethesiologists Risk Score), sollten die wichtigsten Bediener vor dem Betrieb aufgezeichnet werden. Darüber hinaus werden die Gesamtoperationszeit, welche Gefäße entnommen werden, wenn ein extrakorporaler Bypass verwendet wird, und die verwendete Zeit, wenn IABP (intraaortales Ballonpumpen), ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung), externer Schrittmacher während der Operation verwendet werden, aufgezeichnet.

Nach der Operation Nach der Operation werden die Einheiten der Blutprodukttransfusion, des platzierten Katheters und des Wundzustands aufgezeichnet. Der Zustand der Wunde sollte täglich bis zum 30. Tag nach der Operation beurteilt und aufgezeichnet werden. Der thorakale Wundzustand wurde in drei Grade stratifiziert: "0" = saubere Wunde, "1" = lokale Schwellung, Rötung oder Hitze und Empfindlichkeit, "2" = eitriger Ausfluss. Darüber hinaus wird der Serum-Vancomycin-Spiegel in der Studiengruppe eine Woche lang täglich überprüft. Das Datum und die Erreger von Begleitinfektionen, wie z. B. beatmungsassoziierte Pneumonie, katheterbedingte Infektion, Harnwegsinfektion, Wundinfektion an der Entnahmestelle, werden ebenfalls erfasst, falls sich diese entwickeln. Sobald sich Methicillin-resistente Staphylokokken-Spezies ergeben, wird eine MIC (minimale Hemmkonzentration) von Vancomycin und eine molekulare Typisierung dieses Pathogens durchgeführt.

Darüber hinaus werden auch die Komplikationen einer sternalen Wundinfektion, einschließlich akutem Nierenversagen mit oder ohne Langzeit-Hämodialyse, ARDS (akutes Atemnotsyndrom), septischer Schock, disseminierter intravaskulärer Koagulopathie, Leberfunktionsstörung und Mortalität, erfasst. Die gesamten Krankenhausaufenthaltstage werden ebenfalls aufgezeichnet.

Prä- und intraoperatives Vorbereitungsprotokoll Nasen- und Analabstrich sollten bei allen Patienten durchgeführt werden. Alle Patienten sollten abends und morgens vor der Operation mit Chlorhexadin duschen. Die Haarentfernung sollte kurz vor der Operation anstelle einer Rasur mit einem Haarschneider oder einer Enthaarungscreme verwendet werden. Prophylaktische Antibiotika mit Cefazolin 1 g sollten 30 Minuten vor der Operation intravenös verabreicht werden, und eine zusätzliche Dosis von 1 g Cefazolin wird verabreicht, wenn die Operationsdauer mehr als 2 Stunden beträgt. Die zur Entnahme der Saphenusvene verwendeten Handschuhe und Instrumente werden vor der Arbeit im intrathorakalen Bereich gewechselt. Bevor das Brustbein geschlossen wird, wird eine blutstillende Paste, die 1 g pulverisierte, absorbierbare Gelatine (Gelfoam, Upjohn Co., Kalamazoo, MI) und topisches Thrombin (1000 Einheiten/ml) (Armour Pharmaceutical Co., Kankakee, Illinois) enthält, aufgetragen an den Schnittkanten des Brustbeins. Das Vancomycin-Gemisch wird hergestellt, indem 500 mg pulverisiertes Vancomycin (Vancocin; Eli Lilly & Co.) vor dem Auftragen zu dem obigen Gemisch gegeben werden. Patienten mit ungerader Krankenakte wird eine Vancomycin-Mischung verabreicht. In beiden Fällen wurde das resultierende Material durch Zugabe von ausreichend Thrombin hergestellt, um eine Konsistenz zu erreichen, die etwa der von frischem Pastetenteig (5) ähnelt.

Studienendpunkte Der primäre Endpunkt ist der Vergleich der Infektionsrate mit Methicillin-resistenten Staphylokokken-Pathogenen zwischen der Gruppe mit prophylaktischem systemischem Cefazolin, die nur verwendet wird, und der Gruppe mit topischem Vancomycin, das hinzugefügt wird.

Sekundäre Endpunkte sind erstens, die damit verbundenen Risikofaktoren und die Folgekomplikationen von sternalen Wundinfektionen zu identifizieren und dann die Kosteneffektivität in diesen beiden Gruppen zu vergleichen. Zweitens vergleichen wir die Pathogene, die entweder eine Infektion oder eine Kolonisation induzieren, zwischen diesen beiden Gruppen.

Definitionen Eine postoperative Wundinfektion wird gemäß dem Vorschlag der CDC definiert (6). Patienten mit einer Infektion im Zusammenhang mit einem intravaskulären Gerät waren definiert als (1) mindestens eine positive Blutkultur aus einer peripheren Vene, klinische Manifestationen von Infektionen (d. h. Fieber, Schüttelfrost und/oder Hypotonie) und keine offensichtliche Quelle für die Bakteriämie außer Katheter oder (2) ein positiver halbquantitativer Test (>15 KBE/Kathetersegment), wobei derselbe Organismus (Spezies und Antibiogramm) aus dem Kathetersegment und dem peripheren Blut isoliert wird (6). Beatmungsassoziierte Pneumonie ist definiert Patienten hatten neue oder fortschreitende Lungeninfiltrate 48 Stunden nach der endotrachealen Intubation plus 1 der folgenden: positive Blutkulturergebnisse, röntgenologischer Nachweis einer Kavitation oder histologischer Nachweis einer Pneumonie oder 2 oder mehr der folgenden: neu aufgetretenes Fieber, neue Leukozytose oder stark eitrige Luftröhrenaspirate (7).

Statistische Analyse Für die Analyse wurden Mittelwerte und Standardabweichung (SD) als Zusammenfassungen kontinuierlicher Variablen berechnet. Der Vergleich wurde mit der Mann-Whitney-U-Methode für kontinuierliche Variablen und mit dem Chi-Quadrat-Test, exakten Fisher-Tests oder ANOVA für kategoriale Variablen durchgeführt. Mit dem Tod assoziierte Faktoren in der univariaten Analyse (p < 0,1) wurden weiter mit der multivariaten Analyse bewertet. Die Daten wurden in einer Microsoft Excel-Datenbank (Microsoft Excel 2001; Microsoft Corporation, Seattle, WA) gesammelt und mit der SPSS-Software für Windows (Release 10.0; SPSS, Inc., Chicago, IL) analysiert.