Vancomicina tópica na prevenção de mediastinite relacionada a estafilococos resistentes à meticilina em pacientes recebendo enxerto de revascularização miocárdica

Antecedentes A esternomediastinite pós-operatória é uma complicação com risco de vida. Embora a taxa de incidência seja de cerca de 0,75 a 1,4% em todas as operações de coração aberto, a associação com morbidade, mortalidade e custo é inaceitavelmente alta (1, 2). Alguns fatores de risco devem ser minimizados ao máximo, como dias pré-operatórios no hospital, açúcar no sangue mal controlado e outras condições crônicas subjacentes. Além disso, os pacientes devem tomar banho na noite e na manhã anterior à cirurgia com clorexidina e remover os pelos com aparador ou creme depilatório em vez de fazer a barba. Essas regras básicas da técnica estéril não podem ser enfatizadas o suficiente e podem reduzir a ocorrência de esternomediastinite pós-operatória de 7,5 a 0,8% (3, 4).

A questão dos antibióticos profiláticos é controversa. Embora todos concordem com a necessidade de usar antibióticos profiláticos, qual usar e por quanto tempo deve ser administrado permanece um debate. Os agressores bacterianos de ocorrência mais comum na instituição sempre devem ser considerados na seleção de antibióticos profiláticos.

Staphylococcus spp. é o patógeno mais comum na maioria das instituições e também em nossos hospitais. Atualmente, recomenda-se que o uso de vancomicina para profilaxia perioperatória seja considerado apenas em pacientes com alergia a antibióticos β-lactâmicos com risco de vida ou em instituições com alta taxa de infecções causadas por MRSA ou S. epidermidis resistente à meticilina (5) . No entanto, a concentração relativamente baixa de vancomicina no osso esternal foi notada quando administrada por via intravenosa (5). De acordo com o estudo realizado por Vander et al. em 1989, também tentamos aplicar vancomicina sobre as bordas esternais cortadas em pacientes recebendo CABG (enxerto de revascularização do miocárdio) e avaliar o efeito na redução da infecção de mediastinite relacionada a estafilococos (6). Além disso, tentamos observar que o uso profilático de vancomicina tópica aumentará o risco de aquisição de patógenos resistentes como VISA (S. aureus intermediário à vancomicina), VRSA (S. aureus resistente à vancomicina), VRE (enterococo resistente à vancomicina) .

Objetivo Tentamos aplicar vancomicina sobre as bordas esternais cortadas em pacientes recebendo CABG (enxerto de revascularização do miocárdio) e avaliar o efeito na redução da infecção de mediastinite relacionada a estafilococos. Além disso, tentamos observar que o uso de vancomicina tópica induzirá o efeito colateral no aumento das infecções de patógenos resistentes, como VISA (S. aureus intermediário à vancomicina), VRSA (S. aureus resistente à vancomicina), VRE (S. aureus vancomicina- enterococo resistente) ou outras infecções causadas por GNB ou levedura.

Materiais e métodos

Pacientes Os pacientes com idade superior a 20 anos e submetidos à CABG em nosso hospital, um centro médico com 1.000 leitos, de 1º de junho de 2007 a 31 de dezembro de 2007 serão incluídos em nosso estudo. Os pacientes que já receberam vancomicina ou teicoplanina ou linezolidas dentro de uma semana serão excluídos. Outros critérios de exclusão são pacientes grávidas, alérgicas à vancomicina e hesitantes em relação a este plano de estudo. Um registro de inclusões será estabelecido para evitar a inclusão do mesmo paciente duas vezes.

Coleção de dados

Pré-operação Um formulário de relatório de caso padrão foi projetado para coletar dados demográficos, dados laboratoriais e condições médicas das patentes. Os dados demográficos incluem idade, sexo, unidade hospitalar (enfermaria ou UTI) antes da operação e o escore TISS se os pacientes residirem na UTI. As condições médicas incluem IMC (índice de massa corporal), tabagismo, doença médica, uso de esteroides ou outros imunossupressores, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, índice cardíaco, dias anteriores de internação hospitalar, procedimento cirúrgico cardíaco anterior, radioterapia anterior no local da operação, outras doenças infecciosas com uso de antibióticos, cateteres colocados. Os dados laboratoriais, incluindo WBC, contagem de plaquetas, hemoglobulina, BUN, Cr, albumina e aminotransferase são registrados.

Operação Durante a operação, o escore ASA (escore de risco da Sociedade Americana de Anestesiologistas), os operadores principais devem ser registrados antes da operação. Além disso, serão registrados o tempo geral da operação, quais vasos serão colhidos se for usado bypass extracorpóreo e o tempo usado, se IABP (bombeamento de balão intra-aórtico), ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea), marca-passo externo usado durante a operação.

Pós-operatório Após a operação, serão registradas as unidades de transfusão de hemoderivados, o cateter colocado e a condição da ferida. A condição da ferida deve ser avaliada e registrada diariamente até o 30º dia de pós-operatório. A condição da ferida torácica foi estratificada em três graus: "0" = ferida limpa, "1" = inchaço local, vermelhidão ou calor e sensibilidade, "2" = secreção purulenta. Além disso, o nível sérico de Vancomicina será verificado todos os dias durante uma semana no grupo de estudo. A data e os patógenos de infecções concomitantes, como pneumonia associada ao ventilador, infecção relacionada ao cateter, infecção do trato urinário, infecção da ferida doadora também serão registrados se ocorrerem. Uma vez cedidas as espécies estafilocócicas resistentes à meticilina, será realizada a MIC (concentração mínima de inibição) da vancomicina e a tipagem molecular deste patógeno.

Além disso, as complicações da infecção da ferida esternal, incluindo insuficiência renal aguda com ou sem hemodiálise de longo prazo, ARDS (síndrome do desconforto respiratório agudo), choque séptico, coagulopatia intravascular disseminada, disfunção hepática e mortalidade também serão registradas. Os dias gerais de internação também serão registrados.

Protocolo de preparo pré e intraoperatório Swab nasal e swab anal devem ser realizados em todos os pacientes. Todos os pacientes devem tomar banho na noite e na manhã anterior à cirurgia com clorexidina. A depilação deve ser usada com aparador ou creme depilatório em vez de barbear antes da operação. Antibióticos profiláticos com cefazolina 1g devem ser administrados por via intravenosa 30 minutos antes da operação, e uma dose extra de 1g de cefazolina será administrada se o tempo de operação for superior a 2 horas. As luvas e instrumentos usados ​​para colher veia safena serão trocados antes de trabalhar no campo intratorácico. Antes do fechamento do esterno, será aplicada uma pasta hemostática contendo 1g de gelatina absorvível em pó (Gelfoam, Upjohn Co., Kalamazoo, Mich.) e trombina tópica (1000 unidades/ml) (Armour Pharmaceutical Co., Kankakee, Illinois). às bordas cortadas do esterno. A mistura de vancomicina é preparada adicionando 500 mg de vancomicina em pó (Vancocin; Eli Lilly & Co.) à mistura acima antes da aplicação. Pacientes com prontuário ímpar serão aplicados com mistura de vancomicina. Em ambos os casos, o material resultante foi feito adicionando trombina suficiente para atingir uma consistência semelhante à da massa de torta fresca (5).

Desfechos do estudo O objetivo primário é comparar a taxa de infecção do patógeno estafilocócico resistente à meticilina entre o grupo de cefazolina sistêmica profilática usada apenas e o grupo de vancomicina tópica adicionada.

Os endpoints secundários são, em primeiro lugar, identificar os fatores de risco associados e as consequentes complicações das infeções da ferida esternal e depois comparar o custo-efetividade nestes dois grupos. Secundariamente, comparamos os patógenos, induzindo infecção ou colonização, entre esses dois grupos.

Definições A infecção do sítio cirúrgico é definida de acordo com a sugestão do CDC (6). Pacientes com infecção relacionada a dispositivo intravascular foram definidos como (1) pelo menos uma hemocultura positiva obtida de uma veia periférica, manifestações clínicas de infecções (ou seja, febre, calafrios e/ou hipotensão) e nenhuma fonte aparente para a bacteremia exceto cateter ou (2) um semiquantitativo positivo (>15 CFU/segmento do cateter) pelo qual o mesmo organismo (espécie e antibiograma) é isolado do segmento do cateter e sangue periférico (6). Pneumonia associada ao ventilador é definida Pacientes com infiltrados pulmonares novos ou progressivos 48 horas após a intubação endotraqueal mais 1 dos seguintes: resultados de hemocultura positivos, evidência radiográfica de cavitação ou evidência histológica de pneumonia, ou 2 ou mais dos seguintes: febre nova, nova leucocitose ou aspirados traqueais grosseiramente purulentos (7).

Análise estatística Para a análise, médias e desvio padrão (DP) foram calculados como resumos de variáveis ​​contínuas. A comparação foi realizada com o método U de Mann-Whitney para variáveis ​​contínuas e com o teste Qui-quadrado, testes exatos de Fisher ou ANOVA para variáveis ​​categóricas. Fatores associados ao óbito na análise univariada (p<0,1) foram posteriormente avaliados com análise multivariada. Os dados foram coletados em um banco de dados Microsoft Excel (Microsoft Excel 2001; Microsoft Corporation, Seattle, WA) e analisados ​​com o software SPSS para Windows (Release 10.0; SPSS, Inc., Chicago, IL).