開胸手術を受ける重度の腎機能不全患者に対する術前血液透析または術中限外濾過 (SeRenaD-CPB)

1. 背景

1.1. 腎機能不全と開胸手術:

西洋諸国では人口の高齢化に伴い、心血管疾患（CVD）と慢性腎機能不全（RD）の発生率が増加しています(1)。 CVD の病因と慢性 RD の間の強い関係は、最近 Schiffrin らによって詳細に検討されました (2)。 どちらも、糖尿病、高血圧、レニン・アンジオテンシン系の活性化、内皮機能不全、酸化ストレスなどの共通の危険因子を持っています。さらに、それぞれが互いの転帰に影響を与えます。 一方で、CVDは慢性RD患者の最も頻繁な死因である(3)。 一方で、軽度の慢性RDであっても、心臓手術後の術後死亡率および罹患率の主要な危険因子の1つである(4、5)。 メカニズムはまだ明らかではありませんが、体積過負荷、電解質の不均衡、心肺バイパス (CPB) によって引き起こされる炎症状態が影響を及ぼしている可能性があります。 Zakeriらは、腎機能障害のレベルが増加するにつれて、単独での初回冠動脈バイパス移植術(CABG)後の院内死亡率が指数関数的に増加することを示した(6)。 研究者らは、術前血清クレアチニン濃度（SCr）が<130μmol/L、130～149μmol/L、150～179μmol/Lの患者の院内死亡率が2.2％、4.3％、9.3％、14.8％であると報告した。それぞれLおよび180〜199μmol/L。 これらの結果は、SCr のカットオフレベルが同じである Weerasinghe らによって以前に発表された研究と同様でした (7)。 Cooperらは、SCrの代わりに糸球体濾過速度(GFR)を使用した。胸部外科医協会 (STS) の全国成人心臓データベースで単独 CABG を受けている 483,914 人の患者を分析した後、同じ結論に達しました (5)。 彼らは、腎機能の低下に反比例して手術死亡率が上昇し、腎機能が正常な患者の1.3%から、軽度、中等度、重度のRD患者ではそれぞれ1.8%、4.3%、9.3%となったと報告した。 弁手術後の死亡率に対する術前RDの影響に関する別の研究も、比較的少数の患者集団を対象として発表されました(8)。 術後の換気時間、再手術、輸血、入院期間に関してはRD群の転帰が有意に悪かったが、手術死亡率は両群間で統計的に差がなかった（RD群3.4％、対照群2.3％）グループ）、おそらくサンプルサイズが小さいためです。 しかし、Filsoufi ら。は、単回弁置換術（25.0% 対 2.4%）、複数回弁置換術（26.7% 対 3.4%）、および CABG との併用弁置換術（28.0% 対大規模な単一施設コホートでは 4.6%) (9)。 長期生存率に関して、Devbhandari は、オンポンプ冠動脈バイパス手術後の 1 年、3 年、5 年生存率が、非透析依存性腎機能障害 (NDDRD) 患者では 90.3%、83.2%、71.4% であり、97.4% であると報告しました。 、RDの病歴のない患者では、それぞれ94.6%と91.0%であった(10)。 慢性RDは手術死亡率だけでなく、開胸手術後の罹患率にも影響を及ぼします。 術前のRDは、術後の急性RDと血液透析（HD）（5、7、9-12）、胃腸（GI）（4、9）、呼吸器（5、9）、感染症の独立した予測因子であることが示されています。 (5) および神経系 (5) の合併症。

1.2.血液透析:

HDは、末期RDで腎移植を受けていない人を対象とした、数十年にわたり最も一般的な腎代替療法です。 間欠的 HD は、血中尿素とクレアチニンを減少させ、体積過負荷を治療するのに非常に効果的な方法です。 間欠的 HD は、急性 RD の設定で一時的に実行することも、慢性 RD の設定で永続的に実行することもできます。 慢性RDでは、腎機能を適切に代替するために通常4時間のセッションが3回処方されます。 HD を実行するには、良好な血管アクセスが不可欠です。 一時的なデュアルまたはトリルーメン透析カテーテルを、内頸静脈、鎖骨下静脈、または大腿静脈などの中心静脈に挿入する必要があります。

1.3.限外濾過:

術中限外濾過は、数十年にわたり小児開胸手術で広く使用されており、体内の総水分を減らし、ヘマトクリット（Htc）レベルを上昇させ、炎症性メディエーターを除去し、手術結果を改善します(13)。 90 年代に、Naik ら。はこの技術を修正し (14)、小児集団における修正限外濾過 (MUF) により良好な結果が得られたと報告しました (15)。 しかし、MUFの使用は、成人集団における術前および術後のHDの補助として、開胸手術を受ける容量過負荷の末期RD患者に限定されている。 ヴェローナグループでは、CPB後にMUFを受けた患者グループでは呼吸器系、神経系、消化器系の合併症が少なく、血液製剤の輸血も少なかったと報告したが、死亡率、全罹患率、集中治療室（ICU）在院日数、入院期間は同等であった。 MUF 群と連続 573 人の患者を含む対照群との比較 (16)。 成人患者における術後の血液製剤の使用と術中の出血に対する限外濾過の効果を評価したメタアナリシスでは、術中限外濾過後に出血合併症が減少し、血液製剤の使用が減少することが明らかになりました(17)。 Bogaらは、MUFによるCABG手術後の心臓性能の改善を報告した。 しかし、インターロイキン-6、インターロイキン-8、およびネオプテリンのレベルには差異を見つけることができませんでした。 彼らは、この効果が血液希釈と血液量増加の予防によるものであると考えました(18)。 要約すると、開胸手術を受ける N​​DDRD 患者の手術結果に対する術中 MUF の影響に関して、現時点では明確な証拠はありません。 カプアノら。最近 (19) は、緊急の冠動脈血行再建術を必要とした NDDRD 患者において成功した結果を報告しました。 それにもかかわらず、開胸手術を受ける N​​DDRD 患者の転帰に対する術中 MUF の影響は依然として不明であり、研究する価値があります。

1.4.これまでの研究:

開胸手術を受ける N​​DDRD 患者の転帰を改善するという探求は、これまで一部のグループの議題となってきました。 最近、トルコから 2 つの先駆的な研究が発表されました (20, 21)。 対象患者集団は、選択的隔離初回CABG手術を受けるNDDRD患者であった。 患者は前向きに無作為に2つのグループに分けられ、1つのグループは手術の直前に予防用HDを2回投与され、もう1つのグループは投与されず、対照として機能した。 どちらの研究でも、予防的HD群では手術死亡率の低下、術後のHDの必要性の減少、および入院期間の短縮が報告されています。 しかし、これら 2 つの研究では、追跡期間が短く、患者数が非常に限られており、弁手術は除外されており、費用対効果は分析されていませんでした。 さらに、術中の限外濾過は研究されていませんでした。

1.5. 腎機能の評価:

GFR は、全体的な腎機能の最良の尺度です (22)。 Cockroft-Gault 式は、GFR を予測するために一般的に使用される方法です (23)。 GFR <30 mL/分/1.73 m2 は「重度の RD」として受け入れられます (22)。 SCr は、糸球体濾過の推定に使用されるシンプルで実用的な汎用生物学的マーカーです。 SCr は GFR と直線的な関係はありませんが、手術死亡率の強力な予測因子であることも報告されています (6)。 したがって、SCr と GFR は両方とも 180 μmol/L (または 2.0 mg/dL) および 30 mL/min/1.73 のカットオフ レベルで RD の術前指標として受け入れられました。 それぞれm2。

1.6.結論：

要約すると、このデータは、より良い手術結果を得るために、NDDRD 患者に対して明確に定義された戦略を必要とします。 現在の文献に基づいて、より多くの患者が開胸手術を受けるランダム化比較試験（RCT）を実施すれば、これらの疑問に対する正確な答えが得られるでしょう。 病院の費用を比較すると、費用対効果の評価にさらに価値が加わる可能性があります。