Hemodializa przedoperacyjna lub ultrafiltracja śródoperacyjna u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek poddawanych operacji na otwartym sercu (SeRenaD-CPB)

1. TŁO

1.1. ZABURZENIA NEREK I OPERACJA NA OTWARTYM SERCU:

Częstość występowania zarówno chorób układu krążenia (CVD), jak i przewlekłej dysfunkcji nerek (RD) wzrasta wraz ze starzeniem się populacji świata zachodniego (1). Intensywny związek między patogenezą CVD a przewlekłymi rzadkimi chorobami został ostatnio szczegółowo omówiony przez Schiffrina i wsp. (2). Oba mają wspólne czynniki ryzyka, takie jak cukrzyca, nadciśnienie, aktywacja układu renina-angiotensyna, dysfunkcja śródbłonka, stres oksydacyjny itp. Poza tym każdy ma wpływ na wynik drugiego. Z jednej strony CVD jest najczęstszą przyczyną zgonów u pacjentów z przewlekłymi RD (3). Z drugiej strony, nawet łagodna przewlekła RD jest jednym z głównych czynników ryzyka śmiertelności i chorobowości pooperacyjnej po operacjach kardiochirurgicznych (4, 5). Mechanizm nie jest jeszcze jasny, jednak wpływ mogą mieć przeciążenie objętościowe, brak równowagi elektrolitowej i stan zapalny wywołany przez krążenie pozaustrojowe (CPB). Zakeri i wsp. wykazali, że śmiertelność wewnątrzszpitalna po izolowanym pierwotnym pomostowaniu aortalno-wieńcowym (CABG) wzrasta wykładniczo wraz ze wzrostem stopnia dysfunkcji nerek (6). Zgłosili śmiertelność wewnątrzszpitalną na poziomie 2,2%, 4,3%, 9,3% i 14,8% u pacjentów, u których przedoperacyjny poziom kreatyniny w surowicy (SCr) wynosił <130 µmol/l, 130-149 µmol/l, 150-179 µmol/ odpowiednio L i 180-199 µmol/L. Wyniki te były podobne do badań opublikowanych wcześniej przez Weerasinghe i wsp. z tymi samymi poziomami odcięcia SCr (7). Stosując współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) zamiast SCr, Cooper i in. doszli do tego samego wniosku po przeanalizowaniu 483 914 pacjentów otrzymujących izolowany CABG w National Adult Cardiac Database Towarzystwa Chirurgów Klatki Piersiowej (STS) (5). Poinformowali, że śmiertelność operacyjna wzrastała odwrotnie wraz ze spadkiem czynności nerek, od 1,3% dla osób z prawidłową czynnością nerek do 1,8%, 4,3% i 9,3% odpowiednio dla pacjentów z łagodną, ​​umiarkowaną i ciężką RD. Opublikowano również inne badanie dotyczące wpływu przedoperacyjnej RD na śmiertelność po operacji zastawki, obejmujące stosunkowo mniejszą populację pacjentów (8). Chociaż grupa RD miała znacznie gorsze wyniki w odniesieniu do czasu wentylacji pooperacyjnej, reoperacji, transfuzji krwi i długości pobytu w szpitalu, śmiertelność operacyjna nie różniła się statystycznie między dwiema grupami (3,4% w grupie RD vs. 2,3% w grupie kontrolnej grupy), prawdopodobnie z powodu małej liczebności próby. Jednak Filsoufi i in. zgłosili zwiększoną śmiertelność wśród pacjentów ze SCr >2,5 mg/dl po wymianie pojedynczej zastawki (25,0% vs. 2,4%), wymianie wielu zastawek (26,7% vs. 3,4%) oraz połączonej wymianie zastawki z CABG (28,0% vs. 4,6%) w dużej, jednoośrodkowej kohorcie (9). Jeśli chodzi o przeżycie długoterminowe, Devbhandari odnotował wskaźniki przeżycia 1-, 3- i 5-letniego po operacji pomostowania tętnic wieńcowych na poziomie 90,3%, 83,2% i 71,4% w przypadku pacjentów z dysfunkcją nerek zależnych od dializy (NDDRD) oraz 97,4% , odpowiednio 94,6% i 91,0% u pacjentów bez RD w wywiadzie (10). Przewlekła RD wpływa nie tylko na śmiertelność operacyjną, ale także na chorobowość po operacjach na otwartym sercu. Wykazano, że przedoperacyjna RD jest niezależnym predyktorem pooperacyjnej ostrej RD i hemodializy (HD) (5, 7, 9-12) oraz żołądkowo-jelitowej (GI) (4, 9), oddechowej (5, 9), zakaźnej (5) i neurologiczne (5) powikłania.

1.2. HEMODIALIZA:

HD jest najczęstszą terapią nerkozastępczą od dziesięcioleci dla osób ze schyłkową postacią rzadkich chorób, które nie otrzymały przeszczepu nerki. Intermittent HD to bardzo skuteczna metoda obniżania poziomu mocznika i kreatyniny we krwi oraz leczenia przeciążenia objętościowego. Przerywana HD może być wykonywana tymczasowo w ostrych RD lub na stałe w przypadku przewlekłych RD. W przewlekłych RD zwykle zaleca się 3 sesje po 4 godziny, aby odpowiednio zastąpić czynność nerek. Dobry dostęp naczyniowy jest niezbędny do wykonania HD. Tymczasowy cewnik dializacyjny z dwoma lub trzema światłami należy wprowadzić do żyły centralnej, takiej jak żyła szyjna wewnętrzna, żyła podobojczykowa lub żyła udowa.

1.3. ULTRAFILTRACJA:

Śródoperacyjna ultrafiltracja jest szeroko stosowana w chirurgii na otwartym sercu u dzieci od dziesięcioleci, zmniejszając całkowitą ilość wody w organizmie, zwiększając poziom hematokrytu (HTc), usuwając mediatory stanu zapalnego, poprawiając w ten sposób wynik operacyjny (13). W latach 90. Naik i in. zmodyfikowali tę technikę (14) i zgłosili lepsze wyniki przy zastosowaniu zmodyfikowanej ultrafiltracji (MUF) w populacji pediatrycznej (15). Jednak stosowanie MUF zostało ograniczone do pacjentów z RD w końcowym stadium z przeciążeniem objętościowym poddawanych operacji na otwartym sercu, jako uzupełnienie przed- i pooperacyjnej HD w populacji dorosłych. Grupa Verona zgłosiła mniej powikłań oddechowych, neurologicznych, żołądkowo-jelitowych oraz mniej transfuzji produktów krwiopochodnych w grupie pacjentów, którzy otrzymali MUF po CPB, jednak śmiertelność, ogólna chorobowość, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIOM) i długość pobytu w szpitalu były porównywalne między MUF a grupami kontrolnymi obejmującymi 573 kolejnych pacjentów (16). Metaanaliza oceniająca wpływ ultrafiltracji na pooperacyjne stosowanie produktów krwiopochodnych i krwawienia okołooperacyjne u dorosłych pacjentów wykazała mniej powikłań krwotocznych i mniejsze zużycie produktów krwiopochodnych po śródoperacyjnej ultrafiltracji (17). Boga i wsp. opisali poprawę wydolności serca po operacji CABG z użyciem MUF. Jednak nie mogli znaleźć żadnej różnicy w poziomach interleukiny-6, interleukiny-8 i neopteryny. Przypisywali ten efekt zapobieganiu hemodylucji i hiperwolemii (18). Podsumowując, obecnie nie ma jednoznacznych dowodów dotyczących wpływu śródoperacyjnej MUF na wynik operacyjny pacjentów z NDDRD poddawanych operacji na otwartym sercu. Capuano i in. niedawno (19) donieśli o pomyślnych wynikach u pacjenta z NDDRD, który wymagał pilnej rewaskularyzacji wieńcowej. Niemniej jednak wpływ śródoperacyjnej MUF na wyniki pacjentów z NDDRD poddawanych operacji na otwartym sercu pozostaje niejasny i jest wart zbadania.

1.4. POPRZEDNIE BADANIA:

Dążenie do poprawy wyników pacjentów z NDDRD poddawanych operacji na otwartym sercu było dotychczas w programie niektórych grup. Niedawno opublikowano dwa pionierskie badania z Turcji (20, 21). Docelową populacją pacjentów byli pacjenci z NDDRD poddawani planowej izolowanej pierwotnej operacji CABG. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch grup prospektywnie, jedna grupa otrzymała 2 dawki profilaktycznej HD tuż przed operacją, a druga nie i służyła jako kontrola. W obu badaniach odnotowano zmniejszoną śmiertelność operacyjną, zmniejszoną pooperacyjną potrzebę HD i krótszy czas pobytu w grupach profilaktycznych HD. Jednak te dwa badania miały bardzo ograniczoną liczbę pacjentów z krótkim okresem obserwacji, wykluczono operację zastawki i nie analizowano opłacalności. Ponadto nie badano śródoperacyjnej ultrafiltracji.

1.5. OCENA CZYNNOŚCI NEREK:

GFR jest najlepszą miarą ogólnej funkcji nerek (22). Formuła Cockrofta-Gaulta jest powszechnie stosowaną metodą przewidywania GFR (23). GFR <30 ml/min/1,73 m2 jest akceptowana jako „ciężka RD” (22). SCr jest prostym i praktycznym uniwersalnym markerem biologicznym służącym do oceny przesączania kłębuszkowego. Chociaż SCr nie ma liniowego związku z GFR, stwierdzono również, że jest silnym predyktorem śmiertelności operacyjnej (6). Tak więc zarówno SCr, jak i GFR zostały zaakceptowane jako przedoperacyjne wskaźniki RD z poziomami odcięcia 180 µmol/l (lub 2,0 mg/dl) i 30 ml/min/1,73 m2 odpowiednio.

1.6. WNIOSEK:

Podsumowując, dane te nakazują nam dobrze zdefiniowaną strategię dla pacjentów z NDDRD w celu uzyskania lepszych wyników operacyjnych. Pod kierunkiem aktualnego piśmiennictwa, randomizowane badanie kontrolowane (RCT) z większą liczbą pacjentów poddawanych operacji na otwartym sercu dostarczy precyzyjnych odpowiedzi na te pytania. Porównanie kosztów szpitali może również stanowić dodatkową wartość dla oceny opłacalności.