Emodialisi preoperatoria o ultrafiltrazione intraoperatoria per pazienti con disfunzione renale grave sottoposti a chirurgia a cuore aperto (SeRenaD-CPB)

1. CONTESTO

1.1. DISFUNZIONE RENALE E CHIRURGIA A CUORE APERTO:

L'incidenza delle malattie cardiovascolari (CVD) e della disfunzione renale cronica (RD) sta aumentando con l'invecchiamento della popolazione nel mondo occidentale (1). L'intensa relazione tra la patogenesi della CVD e la RD cronica è stata recentemente esaminata in dettaglio da Schiffrin et al (2). Entrambi hanno fattori di rischio comuni come diabete, ipertensione, attivazione del sistema renina-angiotensina, disfunzione endoteliale, stress ossidativo, ecc. Inoltre, ognuno ha un impatto sull'esito dell'altro. Da un lato, la CVD è la causa più frequente di morte nei pazienti con RD cronica (3). D'altra parte, anche la RD cronica lieve è uno dei maggiori fattori di rischio di mortalità e morbilità postoperatorie dopo interventi cardiaci (4, 5). Il meccanismo non è ancora chiaro, tuttavia, il sovraccarico di volume, lo squilibrio elettrolitico e lo stato infiammatorio creato dal bypass cardiopolmonare (CPB) possono avere un impatto. Zakeri et al. hanno dimostrato che la mortalità intraospedaliera dopo bypass coronarico primario isolato (CABG) aumenta in modo esponenziale con l'aumentare dei livelli di disfunzione renale (6). Hanno riportato una mortalità intraospedaliera del 2,2%, 4,3%, 9,3% e 14,8% nei pazienti che avevano un livello di creatinina sierica (SCr) preoperatoria <130 µmol/L, 130-149 µmol/L, 150-179 µmol/L L e 180-199 µmol/L, rispettivamente. Questi risultati erano simili allo studio pubblicato in precedenza da Weerasinghe et al con gli stessi livelli cut-off di SCr (7). Utilizzando la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) invece di SCr, Cooper et al. è giunto alla stessa conclusione dopo aver analizzato 483.914 pazienti sottoposti a CABG isolato nel National Adult Cardiac Database della Society of Thoracic Surgeons (STS) (5). Hanno riferito che la mortalità operatoria è aumentata inversamente con il declino della funzionalità renale, dall'1,3% per quelli con funzionalità renale normale all'1,8%, 4,3% e 9,3% per i pazienti con RD lieve, moderata e grave, rispettivamente. È stato pubblicato anche un altro studio riguardante l'effetto della RD preoperatoria sulla mortalità dopo chirurgia valvolare con una popolazione di pazienti relativamente più piccola (8). Sebbene il gruppo RD abbia avuto esiti significativamente peggiori per quanto riguarda il tempo di ventilazione postoperatorio, il reintervento, le trasfusioni di sangue e la durata della degenza ospedaliera, la mortalità operatoria non è stata statisticamente diversa tra i due gruppi (3,4% per il gruppo RD vs. 2,3% per il gruppo di controllo gruppo), probabilmente a causa della piccola dimensione del campione. Tuttavia, Filosufi et al. riportato un aumento della mortalità per i pazienti con SCr >2,5 mg/dL dopo sostituzione valvolare singola (25,0% vs. 2,4%), sostituzione valvolare multipla (26,7% vs. 3,4%) e sostituzione valvolare combinata con CABG (28,0% vs. 4,6%) in un'ampia coorte monocentrica (9). Per quanto riguarda la sopravvivenza a lungo termine, Devbhandari ha riportato tassi di sopravvivenza a 1, 3 e 5 anni dopo l'intervento chirurgico di bypass coronarico on-pump come 90,3%, 83,2% e 71,4% per i pazienti con disfunzione renale non dialisi dipendente (NDDRD) e 97,4% , 94,6% e 91,0% per i pazienti senza storia di RD, rispettivamente (10). La RD cronica colpisce non solo la mortalità operatoria, ma anche la morbilità dopo chirurgia a cuore aperto. È stato dimostrato che la RD preoperatoria è un predittore indipendente della RD acuta postoperatoria e dell'emodialisi (HD) (5, 7, 9-12), nonché di quella gastrointestinale (GI) (4, 9), respiratoria (5, 9), infettiva (5) e complicazioni neurologiche (5).

1.2. EMODIALISI:

HD è la terapia renale sostitutiva più comune da decenni, per coloro che hanno RD allo stadio terminale e non hanno ricevuto trapianto renale. L'HD intermittente è un metodo molto efficace per ridurre l'urea nel sangue e la creatinina, nonché per trattare il sovraccarico di volume. L'HD intermittente può essere eseguita temporaneamente nel contesto della RD acuta o permanentemente nel contesto della RD cronica. Nella RD cronica vengono solitamente prescritte 3 sedute di 4 ore per sostituire adeguatamente la funzionalità renale. Un buon accesso vascolare è essenziale per eseguire l'HD. Un catetere temporaneo per dialisi a due o tre lumi deve essere inserito in una vena centrale come la giugulare interna, la succlavia o la vena femorale.

1.3. ULTRAFILTRAZIONE:

L'ultrafiltrazione intraoperatoria è stata ampiamente utilizzata nella chirurgia pediatrica a cuore aperto per decenni, riducendo l'acqua corporea totale, aumentando i livelli di ematocrito (Htc), rimuovendo i mediatori infiammatori, migliorando così l'esito operatorio (13). Negli anni '90, Naik et al. ha modificato la tecnica (14) e riportato risultati migliori con l'ultrafiltrazione modificata (MUF) nella popolazione pediatrica (15). Tuttavia, l'uso di MUF è stato limitato ai pazienti con RD allo stadio terminale con sovraccarico di volume sottoposti a chirurgia a cuore aperto, in aggiunta all'HD pre e postoperatoria nella popolazione adulta. Il gruppo di Verona ha riportato meno complicanze respiratorie, neurologiche, gastrointestinali e meno trasfusioni di emoderivati ​​nel gruppo di pazienti che hanno ricevuto MUF dopo CPB, tuttavia la mortalità, la morbilità complessiva, la durata della degenza in unità di terapia intensiva (ICU) e la durata della degenza ospedaliera erano comparabili tra MUF e gruppi di controllo comprendenti 573 pazienti consecutivi (16). Una meta-analisi che ha valutato gli effetti dell'ultrafiltrazione sull'uso postoperatorio di emocomponenti e sul sanguinamento perioperatorio in pazienti adulti ha rivelato minori complicanze emorragiche e ridotto uso di emoderivati ​​dopo l'ultrafiltrazione intraoperatoria (17). Boga et al. hanno riportato un miglioramento delle prestazioni cardiache dopo l'intervento di CABG con MUF. Tuttavia, non sono riusciti a trovare alcuna differenza nei livelli di interleuchina-6, interleuchina-8 e neopterina. Hanno attribuito questo effetto alla prevenzione dell'emodiluizione e dell'ipervolemia (18). In sintesi, al momento non sono disponibili prove chiare sull'impatto della MUF intraoperatoria sull'esito operatorio dei pazienti con NDDRD sottoposti a chirurgia a cuore aperto. Capuano et al. recentemente (19) hanno riportato risultati positivi in ​​un paziente con NDDRD che necessitava di rivascolarizzazione coronarica urgente. Tuttavia, l'impatto della MUF intraoperatoria sull'esito dei pazienti con NDDRD sottoposti a chirurgia a cuore aperto rimane poco chiaro e merita di essere indagato.

1.4. STUDI PRECEDENTI:

La ricerca per migliorare l'esito dei pazienti con NDDRD sottoposti a chirurgia a cuore aperto è stata fino ad oggi nell'agenda di alcuni gruppi. Due studi pionieristici sono stati recentemente pubblicati dalla Turchia (20, 21). La popolazione di pazienti target era costituita da pazienti con NDDRD sottoposti a intervento di CABG primario isolato elettivo. I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi in modo prospettico, un gruppo ha ricevuto 2 dosi di HD profilattico appena prima dell'intervento chirurgico, mentre l'altro no, ed è servito come controllo. Entrambi gli studi hanno riportato una riduzione dei tassi di mortalità operatoria, una ridotta necessità postoperatoria di HD e una minore durata della degenza nei gruppi profilattici HD. Tuttavia, questi due studi avevano un numero molto limitato di pazienti con un breve periodo di follow-up, hanno escluso la chirurgia valvolare e non hanno analizzato il rapporto costo-efficacia. Inoltre, l'ultrafiltrazione intraoperatoria non è stata studiata.

1.5. VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE:

La velocità di filtrazione glomerulare è la misura migliore della funzione renale complessiva (22). La formula di Cockroft-Gault è un modo comunemente usato per prevedere la velocità di filtrazione glomerulare (23). VFG <30 ml/min/1,73 m2 è accettato come "RD grave" (22). SCr è un marcatore biologico universale semplice e pratico utilizzato per stimare la filtrazione glomerulare. Sebbene la SCr non abbia un'associazione lineare con la velocità di filtrazione glomerulare, è stata anche segnalata come un potente predittore di mortalità operatoria (6). Pertanto, SCr e GFR sono stati entrambi accettati come indicatori preoperatori di RD con livelli di cut-off di 180 µmol/L (o 2,0 mg/dL) e 30 mL/min/1,73 m2, rispettivamente.

1.6. CONCLUSIONE:

In sintesi, questi dati ci impongono una strategia ben definita per i pazienti con NDDRD al fine di ottenere un migliore risultato operativo. Sotto la guida dell'attuale letteratura, uno studio controllato randomizzato (RCT) con un numero maggiore di pazienti sottoposti a chirurgia a cuore aperto fornirà risposte precise a queste domande. Anche il confronto dei costi ospedalieri può aggiungere un valore aggiunto per la valutazione del rapporto costo-efficacia.