Präoperative Hämodialyse oder Intraop-Ultrafiltration für Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung, die sich einer Operation am offenen Herzen unterziehen (SeRenaD-CPB)

1. HINTERGRUND

1.1. Nierenfunktionsstörung und Operation am offenen Herzen:

Die Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) und chronischer Nierenfunktionsstörung (RD) nimmt mit der alternden Bevölkerung in der westlichen Welt zu (1). Der enge Zusammenhang zwischen der Pathogenese von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und chronischer SE wurde kürzlich von Schiffrin et al. ausführlich untersucht (2). Beide haben gemeinsame Risikofaktoren wie Diabetes, Bluthochdruck, Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems, endotheliale Dysfunktion, oxidativer Stress usw. Darüber hinaus hat jeder einen Einfluss auf das Ergebnis des anderen. Einerseits ist Herz-Kreislauf-Erkrankung die häufigste Todesursache bei chronischen SE-Patienten (3). Andererseits ist selbst eine leichte chronische RD einer der Hauptrisikofaktoren für postoperative Mortalität und Morbidität nach Herzoperationen (4, 5). Der Mechanismus ist noch nicht klar, jedoch können Volumenüberlastung, Elektrolytungleichgewicht und Entzündungszustände, die durch den kardiopulmonalen Bypass (CPB) verursacht werden, Auswirkungen haben. Zakeri et al. zeigten, dass die Krankenhaussterblichkeit nach einer isolierten primären Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) mit zunehmender Nierenfunktionsstörung exponentiell ansteigt (6). Sie berichteten über eine Krankenhausmortalität von 2,2 %, 4,3 %, 9,3 % und 14,8 % bei Patienten mit einem präoperativen Serumkreatininspiegel (SCr) von <130 µmol/L, 130–149 µmol/L, 150–179 µmol/L. L bzw. 180–199 µmol/L. Diese Ergebnisse ähnelten der zuvor von Weerasinghe et al. veröffentlichten Studie mit den gleichen Grenzwerten für SCr (7). Unter Verwendung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) anstelle von SCr haben Cooper et al. kamen zu dem gleichen Schluss, nachdem sie 483.914 Patienten analysiert hatten, die isoliertes CABG in der National Adult Cardiac Database der Society of Thoracic Surgeons (STS) erhielten (5). Sie berichteten, dass die operative Mortalität umgekehrt mit abnehmender Nierenfunktion anstieg, von 1,3 % bei Patienten mit normaler Nierenfunktion auf 1,8 %, 4,3 % bzw. 9,3 % bei Patienten mit leichter, mittelschwerer und schwerer RD. Eine weitere Studie zum Einfluss präoperativer RD auf die Mortalität nach Klappenoperationen wurde ebenfalls mit einer relativ kleineren Patientenpopulation veröffentlicht (8). Obwohl die RD-Gruppe hinsichtlich der postoperativen Beatmungszeit, der erneuten Operation, der Bluttransfusion und der Dauer des Krankenhausaufenthalts deutlich schlechtere Ergebnisse aufwies, unterschied sich die operative Mortalität statistisch nicht zwischen den beiden Gruppen (3,4 % für die RD-Gruppe vs. 2,3 % für die Kontrollgruppe). Gruppe), wahrscheinlich aufgrund der geringen Stichprobengröße. Filsoufi et al. berichteten über eine erhöhte Mortalität bei Patienten mit einem SCr von >2,5 mg/dl nach Einzelklappenersatz (25,0 % vs. 2,4 %), Mehrfachklappenersatz (26,7 % vs. 3,4 %) und kombiniertem Klappenersatz mit CABG (28,0 % vs. 4,6 %) in einer großen, monozentrischen Kohorte (9). Bezüglich des Langzeitüberlebens berichtete Devbhandari von 1-, 3- und 5-Jahres-Überlebensraten nach Koronarbypass-Operationen an der Pumpe von 90,3 %, 83,2 % und 71,4 % für Patienten mit nicht-dialyseabhängiger Nierenfunktionsstörung (NDDRD) und 97,4 %. 94,6 % bzw. 91,0 % bei Patienten ohne RD in der Vorgeschichte (10). Chronische RD beeinflussen nicht nur die operative Mortalität, sondern auch die Morbidität nach Operationen am offenen Herzen. Es wurde gezeigt, dass die präoperative RD ein unabhängiger Prädiktor für die postoperative akute RD und Hämodialyse (HD) (5, 7, 9-12) sowie gastrointestinale (GI) (4, 9), respiratorische (5, 9) und infektiöse Erkrankungen ist (5) und neurologische (5) Komplikationen.

1.2. Hämodialyse:

Die Huntington-Krankheit ist seit Jahrzehnten die häufigste Nierenersatztherapie für Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, die keine Nierentransplantation erhalten haben. Die intermittierende Huntington-Krankheit ist eine sehr effiziente Methode zur Senkung von Harnstoff und Kreatinin im Blut sowie zur Behandlung von Volumenüberlastung. Die intermittierende Huntington-Krankheit kann vorübergehend bei akuter RD oder dauerhaft bei chronischer RD durchgeführt werden. Bei chronischer RD werden in der Regel 3 Sitzungen à 4 Stunden verordnet, um die Nierenfunktion ausreichend zu ersetzen. Ein guter Gefäßzugang ist für die HD-Durchführung unerlässlich. Ein temporärer zwei- oder dreilumiger Dialysekatheter muss in eine Zentralvene wie die Vena jugularis interna, die Vena subclavia oder die Vena femoralis eingeführt werden.

1.3. ULTRAFILTRATION:

Die intraoperative Ultrafiltration wird seit Jahrzehnten häufig in der pädiatrischen Chirurgie am offenen Herzen eingesetzt. Sie reduziert das Gesamtkörperwasser, erhöht den Hämatokritspiegel (Htc), entfernt Entzündungsmediatoren und verbessert so das Operationsergebnis (13). In den 90er Jahren haben Naik et al. modifizierten die Technik (14) und berichteten über bessere Ergebnisse mit modifizierter Ultrafiltration (MUF) bei Kindern und Jugendlichen (15). Der Einsatz von MUF war jedoch auf RD-Patienten im Endstadium mit Volumenüberlastung beschränkt, die sich einer Operation am offenen Herzen unterziehen, als Ergänzung zur prä- und postoperativen Huntington-Krankheit in der erwachsenen Bevölkerung. Die Verona-Gruppe berichtete über weniger respiratorische, neurologische und gastrointestinale Komplikationen und weniger Blutprodukttransfusionen in der Gruppe der Patienten, die MUF nach CPB erhielten, jedoch waren Mortalität, Gesamtmorbidität, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation (ICU) und Länge des Krankenhausaufenthalts vergleichbar zwischen MUF und Kontrollgruppen mit 573 aufeinanderfolgenden Patienten (16). Eine Metaanalyse, die die Auswirkungen der Ultrafiltration auf den postoperativen Blutproduktverbrauch und perioperative Blutungen bei erwachsenen Patienten untersuchte, ergab weniger Blutungskomplikationen und einen geringeren Blutproduktverbrauch nach intraoperativer Ultrafiltration (17). Boga et al. berichteten über eine verbesserte Herzleistung nach einer CABG-Operation mit MUF. Sie konnten jedoch keinen Unterschied in den Interleukin-6-, Interleukin-8- und Neopterin-Spiegeln feststellen. Sie führten diesen Effekt auf die Verhinderung von Hämodilution und Hypervolämie zurück (18). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass derzeit keine eindeutigen Belege für den Einfluss von intraoperativem MUF auf das Operationsergebnis von NDDRD-Patienten vorliegen, die sich einer Operation am offenen Herzen unterziehen. Capuano et al. kürzlich (19) berichteten über erfolgreiche Ergebnisse bei einem NDDRD-Patienten, der dringend eine Koronarrevaskularisation benötigte. Dennoch bleibt der Einfluss der intraoperativen MUF auf das Ergebnis von NDDRD-Patienten, die sich einer Operation am offenen Herzen unterziehen, unklar und es lohnt sich, sie zu untersuchen.

1.4. VORHERIGE STUDIEN:

Das Bestreben, das Ergebnis von NDDRD-Patienten, die sich einer Operation am offenen Herzen unterziehen, zu verbessern, stand bisher auf der Agenda einiger Gruppen. Kürzlich wurden zwei bahnbrechende Studien aus der Türkei veröffentlicht (20, 21). Die Zielgruppe der Patienten waren NDDRD-Patienten, die sich einer elektiven isolierten primären CABG-Operation unterzogen. Die Patienten wurden prospektiv in zwei Gruppen randomisiert. Eine Gruppe erhielt unmittelbar vor der Operation zwei Dosen der prophylaktischen Huntington-Krankheit, die andere nicht, und diente als Kontrolle. Beide Studien berichteten über verringerte operative Sterblichkeitsraten, einen geringeren postoperativen Bedarf an HD und eine kürzere Verweildauer in den prophylaktischen HD-Gruppen. Diese beiden Studien umfassten jedoch eine sehr begrenzte Anzahl von Patienten mit einer kurzen Nachbeobachtungszeit, schlossen Klappenoperationen aus und analysierten nicht die Kostenwirksamkeit. Darüber hinaus wurde die intraoperative Ultrafiltration nicht untersucht.

1.5. BEWERTUNG DER NIERENFUNKTION:

Die GFR ist das beste Maß für die gesamte Nierenfunktion (22). Die Cockroft-Gault-Formel ist eine häufig verwendete Methode zur Vorhersage der GFR (23). GFR <30 ml/min/1,73 m2 wird als „schwere RD“ akzeptiert (22). SCr ist ein einfacher und praktischer universeller biologischer Marker zur Abschätzung der glomerulären Filtration. Obwohl SCr keinen linearen Zusammenhang mit der GFR aufweist, wurde berichtet, dass es ein aussagekräftiger Prädiktor für die operative Mortalität ist (6). Somit wurden sowohl SCr als auch GFR als präoperative Indikatoren für RD mit Grenzwerten von 180 µmol/L (oder 2,0 mg/dl) und 30 ml/min/1,73 akzeptiert m2 bzw.

1.6. ABSCHLUSS:

Zusammenfassend erfordern diese Daten eine klar definierte Strategie für Patienten mit NDDRD, um ein besseres Operationsergebnis zu erzielen. Unter Anleitung der aktuellen Literatur wird eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) mit einer größeren Anzahl von Patienten, die sich einer Operation am offenen Herzen unterziehen, präzise Antworten auf diese Fragen liefern. Auch ein Vergleich der Krankenhauskosten kann einen Mehrwert für die Beurteilung der Kosteneffizienz darstellen.