개심술을 받는 중증 신기능 장애 환자를 위한 수술 전 혈액 투석 또는 수술 중 초여과 (SeRenaD-CPB)

1. 배경

1.1. 신장 기능 부전 및 심장 개방 수술:

심혈관 질환(CVD)과 만성 신장 기능 장애(RD)의 발병률은 서구 세계의 고령화 인구와 함께 증가하고 있습니다(1). CVD와 만성 RD의 병인 사이의 강한 관계는 최근 Schiffrin 등에 의해 자세히 검토되었습니다(2). 둘 다 당뇨병, 고혈압, 레닌-안지오텐신 시스템의 활성화, 내피 기능 장애, 산화 스트레스 등과 같은 공통 위험 요소를 가지고 있습니다. 게다가 각각은 상대방의 결과에 영향을 미칩니다. 한편, CVD는 만성 RD 환자에서 가장 빈번한 사망 원인입니다(3). 한편, 경미한 만성 RD도 심장 수술 후 수술 후 사망 및 이환율의 주요 위험 인자 중 하나입니다(4, 5). 메커니즘은 아직 명확하지 않지만 심폐 바이패스(CPB)에 의해 생성된 체적 과부하, 전해질 불균형 및 염증 상태가 영향을 미칠 수 있습니다. Zakeri 등은 격리된 일차 관상 동맥 우회술(CABG) 후 병원 내 사망률이 신장 기능 장애 수준이 증가함에 따라 기하급수적으로 증가함을 보여주었습니다(6). 그들은 <130 µmol/L, 130-149 µmol/L, 150-179 µmol/L의 수술 전 혈청 크레아티닌 수치(SCr)를 가진 환자의 병원 내 사망률이 2.2%, 4.3%, 9.3%, 14.8%라고 보고했습니다. L 및 180-199 µmol/L. 이러한 결과는 이전에 Weerasinghe 등이 동일한 SCr의 컷오프 수준으로 발표한 연구와 유사했습니다(7). SCr 대신 사구체 여과율(GFR)을 사용하여 Cooper et al. STS(Society of Thoracic Surgeons) National Adult Cardiac Database(5)에서 격리된 CABG를 받은 483,914명의 환자를 분석한 결과 동일한 결론에 도달했습니다. 그들은 정상 신장 기능을 가진 환자의 1.3%에서 경증, 중등도 및 중증 RD 환자의 경우 각각 1.8%, 4.3% 및 9.3%로 신장 기능이 감소함에 따라 수술 사망률이 역으로 증가했다고 보고했습니다. 판막 수술 후 사망률에 대한 수술 전 RD의 영향에 관한 또 다른 연구는 상대적으로 적은 환자 집단을 대상으로 발표되었습니다(8). RD 그룹은 수술 후 환기 시간, 재수술, 수혈 및 입원 기간과 관련하여 훨씬 더 나쁜 결과를 보였지만 수술 사망률은 두 그룹 간에 통계적으로 차이가 없었습니다(RD 그룹 3.4% 대 대조군 2.3%). 그룹), 아마도 작은 표본 크기 때문일 것입니다. 그러나 Filsoufi et al. 단일 판막 치환술(25.0% vs. 2.4%), 다중 판막 치환술(26.7% vs. 3.4%) 및 CABG와 결합된 판막 치환술(28.0% vs. 4.6%) 큰 단일 센터 코호트에서(9). 장기 생존과 관련하여 Devbhandari는 비투석 의존성 신기능 장애(NDDRD) 환자의 경우 90.3%, 83.2% 및 71.4%로 온펌프 관상동맥 우회술 후 1년, 3년 및 5년 생존율을 보고했으며, 97.4%는 , RD 병력이 없는 환자의 경우 각각 94.6% 및 91.0%(10). 만성 RD는 수술 사망률뿐만 아니라 개심술 후 이환율에도 영향을 미칩니다. 수술 전 RD는 수술 후 급성 RD 및 혈액 투석(HD)(5, 7, 9-12), 위장관(GI)(4, 9), 호흡기(5, 9), 감염성 (5) 및 신경학적 (5) 합병증.

1.2. 혈액 투석:

HD는 말기 RD가 있고 신장 이식을 받지 않은 사람들을 위한 수십 년 동안 가장 일반적인 신장 대체 요법입니다. 간헐적 HD는 혈중 요소와 크레아티닌을 감소시키고 부피 과부하를 치료하는 매우 효율적인 방법입니다. 간헐적 HD는 급성 RD 설정에서 일시적으로 수행하거나 만성 RD 설정에서 영구적으로 수행할 수 있습니다. 만성 RD에서는 일반적으로 신기능을 적절하게 대체하기 위해 4시간씩 3회가 처방됩니다. 좋은 혈관 접근은 HD를 수행하는 데 필수적입니다. 임시 이중 또는 삼중 투석 카테터를 내부 경정맥, 쇄골하 정맥 또는 대퇴 정맥과 같은 중심 정맥에 삽입해야 합니다.

1.3. 한외여과:

Intraoperative ultrafiltration은 수십 년 동안 소아 심장 개심 수술에 광범위하게 사용되어 총 체수분을 줄이고 헤마토크릿(Htc) 수치를 높이며 염증 매개체를 제거하여 수술 결과를 개선합니다(13). 90년대에 Naik et al. 기술을 수정했으며(14), 소아 인구에서 수정된 한외여과(MUF)로 더 나은 결과를 보고했습니다(15). 그러나 MUF의 사용은 성인 인구의 수술 전 및 수술 후 HD에 대한 보조제로서 심장 개방 수술을 받는 용적 과부하가 있는 말기 RD 환자로 제한되었습니다. 베로나 그룹은 CPB 후 MUF를 받은 환자 그룹에서 호흡기, 신경계, 위장관 합병증 및 혈액제제 수혈이 더 적었다고 보고했지만 사망률, 전반적인 이환율, 중환자실(ICU) 입원 기간 및 입원 기간은 비슷했습니다. MUF와 573명의 연속 환자를 포함한 대조군 사이(16). 성인 환자의 수술 후 혈액 제품 사용 및 수술 전후 출혈에 대한 한외여과의 영향을 평가한 메타 분석에서는 수술 중 한외여과 후 출혈 합병증이 적고 혈액 제품 사용이 감소한 것으로 나타났습니다(17). Boga 등은 MUF로 CABG 수술 후 심장 성능이 개선되었다고 보고했습니다. 그러나 그들은 Interleukin-6, Interleukin-8 및 Neopterin 수준에서 어떤 차이도 발견하지 못했습니다. 그들은 이 효과를 혈액 희석 및 고혈량증 예방에 기인했습니다(18). 요약하면, 개심술을 받는 NDDRD 환자의 수술 결과에 대한 수술 중 MUF의 영향에 관한 명확한 증거는 현재로서는 없습니다. Capuanoet al. 최근(19)는 긴급한 관상 동맥 재개통술이 필요한 NDDRD 환자에서 성공적인 결과를 보고했습니다. 그럼에도 불구하고 수술 중 MUF가 개심술을 받는 NDDRD 환자의 결과에 미치는 영향은 불분명하며 조사할 가치가 있습니다.

1.4. 이전 연구들:

개방 심장 수술을 받는 NDDRD 환자의 결과를 개선하기 위한 탐구는 지금까지 일부 그룹의 의제였습니다. 두 개의 선구적인 연구가 최근 터키에서 출판되었습니다(20, 21). 대상 환자 모집단은 선택적 격리 일차 CABG 수술을 받는 NDDRD 환자였습니다. 환자는 전향적으로 두 그룹으로 무작위 배정되었으며, 한 그룹은 수술 직전에 예방적 헌팅턴병을 2회 투여받았고 다른 그룹은 그렇지 않았으며 대조군으로 사용되었습니다. 두 연구 모두 수술 사망률 감소, 수술 후 헌팅턴병 필요성 감소, 예방적 헌팅턴병 그룹의 체류 기간 단축을 보고했습니다. 그러나 이 두 연구는 추적관찰 기간이 짧은 환자의 수가 매우 제한적이었고, 판막 수술을 제외했으며, 비용 효율성을 분석하지 않았다. 또한 수술 중 한외여과는 연구되지 않았다.

1.5. 신장 기능 평가:

GFR은 전체 신장 기능의 가장 좋은 척도입니다(22). Cockroft-Gault 공식은 GFR을 예측하는 데 일반적으로 사용되는 방법입니다(23). 사구체여과율 <30mL/분/1.73 m2는 "가혹한 RD"(22)로 허용됩니다. SCr은 사구체 여과를 추정하는 데 사용되는 간단하고 실용적인 범용 생물학적 마커입니다. SCr은 GFR과 선형 관계가 없지만 수술 사망률의 강력한 예측인자로도 보고되었습니다(6). 따라서 SCr과 GFR은 모두 180 µmol/L(또는 2.0 mg/dL) 및 30 mL/min/1.73의 컷오프 수준으로 RD의 수술 전 지표로 받아들여졌습니다. 각각 m2.

1.6. 결론:

요약하면, 이 데이터는 더 나은 수술 결과를 얻기 위해 NDDRD 환자를 위한 잘 정의된 전략을 요구합니다. 현재 문헌의 지침에 따라 심장 개복 수술을 받는 더 많은 환자를 대상으로 한 무작위 대조 시험(RCT)이 이러한 질문에 대한 정확한 답을 제공할 것입니다. 병원 비용 비교는 비용 효율성 평가에 추가 가치를 더할 수도 있습니다.