Предоперационный гемодиализ или интраоперационная ультрафильтрация у пациентов с тяжелой почечной дисфункцией, перенесших операцию на открытом сердце (SeRenaD-CPB)

1. ИСТОРИЯ

1.1. ПОЧЕЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И ОПЕРАЦИЯ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ:

Заболеваемость как сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), так и хронической почечной дисфункцией (РД) увеличивается по мере старения населения в западном мире (1). Тесная взаимосвязь между патогенезом ССЗ и хронической РЗ недавно была подробно рассмотрена Schiffrin et al. (2). Они оба имеют общие факторы риска, такие как диабет, гипертония, активация ренин-ангиотензиновой системы, эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс и т. д. Кроме того, каждый из них влияет на исход другого. С одной стороны, ССЗ — наиболее частая причина смерти больных хроническим РЗ (3). С другой стороны, даже легкая хроническая РЗ является одним из основных факторов риска послеоперационной смертности и заболеваемости после операций на сердце (4, 5). Механизм еще не ясен, однако могут иметь значение объемная перегрузка, дисбаланс электролитов и воспалительное состояние, вызванное искусственным кровообращением (ИК). Zakeri и соавт. показали, что внутрибольничная смертность после изолированного первичного аортокоронарного шунтирования (АКШ) экспоненциально возрастает с повышением уровня почечной дисфункции (6). Они сообщили о внутрибольничной летальности 2,2%, 4,3%, 9,3% и 14,8% у пациентов с предоперационным уровнем креатинина в сыворотке крови (СКр) <130 мкмоль/л, 130-149 мкмоль/л, 150-179 мкмоль/л. л и 180-199 мкмоль/л соответственно. Эти результаты были аналогичны результатам исследования, опубликованного ранее Weerasinghe et al., с теми же пороговыми уровнями SCr (7). Используя скорость клубочковой фильтрации (СКФ) вместо SCr, Cooper et al. пришел к такому же выводу после анализа 483 914 пациентов, получающих изолированное АКШ в Национальной базе данных сердца взрослых Общества торакальных хирургов (STS) (5). Они сообщили, что операционная смертность возрастала обратно пропорционально снижению функции почек, с 1,3% для пациентов с нормальной функцией почек до 1,8%, 4,3% и 9,3% для пациентов с РЗ легкой, средней и тяжелой степени соответственно. Другое исследование, посвященное влиянию предоперационной РД на смертность после операции на клапане, также было опубликовано с относительно меньшей популяцией пациентов (8). Хотя в группе РД исходы были значительно хуже в отношении времени послеоперационной вентиляции, повторной операции, переливания крови и продолжительности пребывания в стационаре, оперативная смертность статистически не различалась между двумя группами (3,4% в группе РД против 2,3% в контрольной группе). группа), вероятно, из-за небольшого размера выборки. Однако Филсуфи и соавт. сообщили о повышенной смертности у пациентов с SCr > 2,5 мг/дл после замены одного клапана (25,0% против 2,4%), множественной замены клапана (26,7% против 3,4%) и комбинированной замены клапана с АКШ (28,0% против 28,0%). 4,6%) в большой одноцентровой когорте (9). Что касается долгосрочной выживаемости, Девбхандари сообщил, что 1-, 3- и 5-летняя выживаемость после операции коронарного шунтирования на искусственном кровообращении составляет 90,3%, 83,2% и 71,4% для пациентов с независимой от диализа почечной дисфункцией (NDDRD) и 97,4%. , 94,6% и 91,0% для пациентов без РЗ в анамнезе соответственно (10). Хронический РЗ влияет не только на операционную летальность, но и на заболеваемость после операций на открытом сердце. Показано, что предоперационная РЗ является независимым предиктором послеоперационной острой РЗ и гемодиализа (ГД) (5, 7, 9-12), а также желудочно-кишечного (ЖК) (4, 9), респираторного (5, 9), инфекционного (5) и неврологические (5) осложнения.

1.2. ГЕМОДИАЛИЗ:

ГД в течение десятилетий является наиболее распространенной заместительной почечной терапией для пациентов с терминальной стадией РЗ, которым не проводилась трансплантация почки. Прерывистая ГД является очень эффективным методом снижения уровня мочевины и креатинина в крови, а также лечения объемной перегрузки. Интермиттирующая ГД может выполняться временно при острой РЗ или постоянно при хронической РЗ. При хронической РЗ обычно назначают 3 сеанса по 4 часа для адекватного замещения функции почек. Для выполнения ГД необходим хороший сосудистый доступ. Временный двух- или трехпросветный диализный катетер необходимо вводить в центральную вену, например во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену.

1.3. УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ:

Интраоперационная ультрафильтрация десятилетиями широко использовалась в педиатрической хирургии на открытом сердце, уменьшая общее количество воды в организме, повышая уровень гематокрита (Htc), удаляя медиаторы воспаления, тем самым улучшая результат операции (13). В 90-х годах Наик и соавт. модифицировали методику (14) и сообщили о лучших результатах модифицированной ультрафильтрации (МУФ) в педиатрической популяции (15). Тем не менее, использование MUF было ограничено у пациентов с терминальной стадией РЗ с объемной перегрузкой, перенесших операцию на открытом сердце, в качестве дополнения к пред- и послеоперационному ГД у взрослых. Группа Вероны сообщила о меньшем количестве респираторных, неврологических, желудочно-кишечных осложнений и меньшем количестве трансфузий продуктов крови в группе пациентов, получавших МУФ после искусственного кровообращения, однако смертность, общая заболеваемость, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и продолжительность пребывания в больнице были сопоставимы. между MUF и контрольными группами, включая 573 последовательных пациента (16). Мета-анализ, оценивающий влияние ультрафильтрации на послеоперационное использование продуктов крови и периоперационное кровотечение у взрослых пациентов, выявил меньшее количество геморрагических осложнений и снижение использования продуктов крови после интраоперационной ультрафильтрации (17). Boga и соавт. сообщили об улучшении сердечной деятельности после операции АКШ с MUF. Однако они не смогли найти никакой разницы в уровнях интерлейкина-6, интерлейкина-8 и неоптерина. Они объяснили этот эффект предотвращением гемодилюции и гиперволемии (18). Таким образом, в настоящее время нет четких доказательств влияния интраоперационной MUF на исход операции у пациентов с NDDRD, перенесших операцию на открытом сердце. Капуано и др. недавно (19) сообщили об успешных результатах у пациента с NDDRD, которому потребовалась срочная коронарная реваскуляризация. Тем не менее, влияние интраоперационной MUF на исход пациентов с NDDRD, перенесших операцию на открытом сердце, остается неясным и заслуживает изучения.

1.4. ПРЕДЫДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Стремление улучшить результаты лечения пациентов с NDDRD, перенесших операцию на открытом сердце, до настоящего времени было в повестке дня некоторых групп. Два новаторских исследования недавно были опубликованы в Турции (20, 21). Целевой популяцией пациентов были пациенты с NDDRD, перенесшие плановое изолированное первичное АКШ. Пациенты были рандомизированы на две группы проспективно, одна группа получала 2 дозы профилактического ГД непосредственно перед операцией, а другая не получала и служила контролем. В обоих исследованиях сообщалось о снижении показателей операционной смертности, уменьшении послеоперационной потребности в ГД и более короткой продолжительности пребывания в группах профилактического ГД. Однако в этих двух исследованиях было очень ограниченное число пациентов с коротким периодом наблюдения, исключалась операция на клапане и не анализировалась экономическая эффективность. Кроме того, интраоперационная ультрафильтрация не изучалась.

1.5. ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПОЧЕК:

СКФ является лучшим показателем общей функции почек (22). Формула Кокрофта-Голта является широко используемым способом прогнозирования СКФ (23). СКФ <30 мл/мин/1,73 m2 принимается как «тяжелая РД» (22). SCr — простой и практичный универсальный биологический маркер, используемый для оценки клубочковой фильтрации. Хотя SCr не имеет линейной связи с СКФ, также сообщалось, что он является мощным предиктором операционной смертности (6). Таким образом, SCr и СКФ были приняты в качестве предоперационных показателей РЗ с пороговыми уровнями 180 мкмоль/л (или 2,0 мг/дл) и 30 мл/мин/1,73. м2 соответственно.

1.6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Таким образом, эти данные требуют от нас четко определенной стратегии для пациентов с NDDRD, чтобы получить лучший результат операции. Под руководством современной литературы рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с большим числом пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, даст точные ответы на эти вопросы. Сравнение больничных расходов также может добавить дополнительную ценность для оценки экономической эффективности.