Hemodiálise pré-operatória ou ultrafiltração intra-operatória para pacientes com disfunção renal grave submetidos a cirurgia de coração aberto (SeRenaD-CPB)

1. FUNDO

1.1. DISFUNÇÃO RENAL E CIRURGIA DE CORAÇÃO ABERTO:

As incidências de doenças cardiovasculares (DCV) e disfunção renal crônica (DR) estão aumentando com o envelhecimento da população no mundo ocidental (1). A intensa relação entre a patogênese da DCV e DR crônica foi recentemente revisada por Schiffrin et al, em detalhes (2). Ambos têm fatores de risco comuns, como diabetes, hipertensão, ativação do sistema renina-angiotensina, disfunção endotelial, estresse oxidativo, etc. Além disso, cada um tem impacto no resultado do outro. Por um lado, a DCV é a causa mais frequente de morte em pacientes com DR crônica (3). Por outro lado, mesmo a DR crônica leve é ​​um dos principais fatores de risco de mortalidade e morbidade pós-operatória após operações cardíacas (4, 5). O mecanismo ainda não está claro, porém sobrecarga de volume, desequilíbrio eletrolítico e estado inflamatório gerado pela circulação extracorpórea (CEC) podem ter influência. Zakeri et al mostraram que a mortalidade intra-hospitalar após cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) primária isolada aumenta exponencialmente com o aumento dos níveis de disfunção renal (6). Eles relataram uma mortalidade intra-hospitalar de 2,2%, 4,3%, 9,3% e 14,8% em pacientes com nível de creatinina sérica (SCr) pré-operatório <130 µmol/L, 130-149 µmol/L, 150-179 µmol/L L e 180-199 µmol/L, respectivamente. Esses resultados foram semelhantes ao estudo publicado anteriormente por Weerasinghe et al com os mesmos níveis de corte de SCr (7). Usando a taxa de filtração glomerular (GFR) em vez de SCr, Cooper et al. chegaram à mesma conclusão após analisar 483.914 pacientes submetidos a CRM isolada no Banco de Dados Nacional de Cardiologia de Adultos da Sociedade de Cirurgiões Torácicos (STS) (5). Eles relataram que a mortalidade operatória aumentou inversamente com o declínio da função renal, de 1,3% para aqueles com função renal normal para 1,8%, 4,3% e 9,3% para pacientes com DR leve, moderada e grave, respectivamente. Outro estudo sobre o efeito da DR pré-operatória na mortalidade após cirurgia valvar também foi publicado com uma população de pacientes relativamente menor (8). Embora o grupo DR tenha apresentado resultados significativamente piores em relação ao tempo de ventilação pós-operatória, reoperação, transfusão de sangue e tempo de internação, a mortalidade operatória não foi estatisticamente diferente entre os dois grupos (3,4% para o grupo RD vs. 2,3% para o controle grupo), provavelmente devido ao pequeno tamanho da amostra. No entanto, Filsoufi et al. relataram um aumento da mortalidade para pacientes com SCr > 2,5 mg/dL após troca valvar única (25,0% vs. 2,4%), troca valvar múltipla (26,7% vs. 3,4%) e troca valvar combinada com CRM (28,0% vs. 4,6%) em uma grande coorte de centro único (9). Em relação à sobrevida a longo prazo, Devbhandari relatou taxas de sobrevida de 1, 3 e 5 anos após cirurgia de revascularização do miocárdio com bomba de 90,3%, 83,2% e 71,4% para pacientes com disfunção renal não dependente de diálise (NDDRD) e 97,4% , 94,6% e 91,0% para pacientes sem história de DR, respectivamente (10). A DR crônica afeta não apenas a mortalidade operatória, mas também a morbidade após cirurgia cardíaca aberta. Foi demonstrado que a DR pré-operatória é um preditor independente de DR aguda pós-operatória e hemodiálise (HD) (5, 7, 9-12), bem como gastrointestinal (GI) (4, 9), respiratória (5, 9), infecciosa (5) e neurológicas (5) complicações.

1.2. HEMODIÁLISE:

A HD é a terapia de substituição renal mais comum há décadas, para aqueles que têm DR em estágio terminal e não receberam transplante renal. A HD intermitente é um método muito eficiente para diminuir a uréia e a creatinina sanguíneas, bem como para tratar a sobrecarga de volume. A HD intermitente pode ser realizada temporariamente no cenário de DR aguda ou permanentemente no cenário de DR crônica. Na DR crônica, geralmente são prescritas 3 sessões de 4 horas para substituir adequadamente a função renal. Um bom acesso vascular é essencial para realizar a HD. Um cateter de diálise temporário de duplo ou trilúmen deve ser inserido em uma veia central, como a jugular interna, a subclávia ou a veia femoral.

1.3. ULTRAFILTRAÇÃO:

A ultrafiltração intraoperatória tem sido amplamente utilizada em cirurgia pediátrica de coração aberto há décadas, reduzindo a água corporal total, aumentando os níveis de hematócrito (Htc), removendo mediadores inflamatórios, melhorando assim o resultado operatório (13). Na década de 90, Naik et al. modificaram a técnica (14) e relataram melhores resultados com ultrafiltração modificada (MUF) na população pediátrica (15). No entanto, o uso de MUF tem sido limitado a pacientes com DR em estágio final com sobrecarga de volume submetidos a cirurgia cardíaca aberta, como adjuvante da HD pré e pós-operatória na população adulta. O grupo Verona relatou menos complicações respiratórias, neurológicas, gastrointestinais e menos transfusão de hemoderivados no grupo de pacientes que receberam MUF após CEC, porém mortalidade, morbidade geral, tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e tempo de internação hospitalar foram comparáveis entre MUF e grupos de controle, incluindo 573 pacientes consecutivos (16). Uma meta-análise avaliando os efeitos da ultrafiltração no uso pós-operatório de hemoderivados e sangramento perioperatório em pacientes adultos revelou menos complicações hemorrágicas e reduziu o uso de hemoderivados após a ultrafiltração intraoperatória (17). Boga et al relataram melhora do desempenho cardíaco após cirurgia de revascularização miocárdica com MUF. No entanto, eles não encontraram nenhuma diferença nos níveis de Interleucina-6, Interleucina-8 e Neopterina. Eles atribuíram esse efeito à prevenção da hemodiluição e hipervolemia (18). Em resumo, nenhuma evidência clara está disponível no momento sobre o impacto da MUF intraoperatória no resultado operatório de pacientes NDDRD submetidos a cirurgia cardíaca aberta. Capuano et ai. recentemente (19) relataram resultados bem sucedidos em um paciente NDDRD que necessitou de revascularização coronária urgente. No entanto, o impacto da MUF intraoperatória no resultado de pacientes com DRND submetidos à cirurgia de coração aberto permanece obscuro e merece investigação.

1.4. ESTUDOS ANTERIORES:

A busca para melhorar o resultado de pacientes NDDRD submetidos a cirurgia de coração aberto tem estado na agenda de alguns grupos até o momento. Dois estudos pioneiros foram publicados recentemente na Turquia (20, 21). A população-alvo de pacientes era de pacientes com NDDR submetidos a cirurgia eletiva de CABG primária isolada. Os pacientes foram randomizados em dois grupos prospectivamente, um grupo recebeu 2 doses de HD profilática imediatamente antes da cirurgia, enquanto o outro não, e serviu como controle. Ambos os estudos relataram taxas reduzidas de mortalidade operatória, necessidade reduzida de HD no pós-operatório e menor tempo de permanência nos grupos de HD profiláticos. No entanto, esses dois estudos tiveram número muito limitado de pacientes com curto período de seguimento, excluíram cirurgia valvar e não analisaram custo-efetividade. Além disso, a ultrafiltração intraoperatória não foi estudada.

1.5. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL:

A TFG é a melhor medida da função renal geral (22). A fórmula Cockroft-Gault é uma forma comumente usada para prever a TFG (23). TFG <30 mL/min/1,73 m2 é aceito como "DR severo" (22). SCr é um marcador biológico universal simples e prático usado para estimar a filtração glomerular. Embora a SCr não tenha uma associação linear com a TFG, também foi relatado como um poderoso preditor de mortalidade operatória (6). Assim, SCr e GFR foram ambos aceitos como indicadores pré-operatórios de DR com os níveis de corte de 180 µmol/L (ou 2,0 mg/dL) e 30 mL/min/1,73 m2, respectivamente.

1.6. CONCLUSÃO:

Em resumo, esses dados nos obrigam a uma estratégia bem definida para pacientes com NDDRD, a fim de obter melhor resultado operatório. Sob a orientação da literatura atual, um estudo randomizado controlado (RCT) com um número maior de pacientes submetidos à cirurgia de coração aberto fornecerá respostas precisas para essas perguntas. A comparação de custos hospitalares também pode agregar um valor extra para a avaliação de custo-efetividade.