Hemodiálisis preoperatoria o ultrafiltración intraoperatoria para pacientes con disfunción renal grave sometidos a cirugía a corazón abierto (SeRenaD-CPB)

1. ANTECEDENTES

1.1. DISFUNCIÓN RENAL Y CIRUGÍA A CORAZÓN ABIERTO:

Las incidencias tanto de enfermedad cardiovascular (CVD) como de disfunción renal crónica (RD) están aumentando con el envejecimiento de la población en el mundo occidental (1). La intensa relación entre la patogenia de la ECV y la RD crónica ha sido recientemente revisada en detalle por Schiffrin et al (2). Ambos tienen factores de riesgo comunes como diabetes, hipertensión, activación del sistema renina-angiotensina, disfunción endotelial, estrés oxidativo, etc. Además, cada uno tiene un impacto en el resultado del otro. Por un lado, la ECV es la causa más frecuente de muerte en pacientes con ER crónica (3). Por otro lado, incluso la RD crónica leve es uno de los principales factores de riesgo de mortalidad y morbilidad postoperatoria después de operaciones cardíacas (4, 5). El mecanismo aún no está claro, sin embargo, la sobrecarga de volumen, el desequilibrio electrolítico y el estado inflamatorio creado por la circulación extracorpórea (CEC) pueden tener un impacto. Zakeri et al demostraron que la mortalidad hospitalaria después de un injerto de revascularización coronaria (CABG) primario aislado aumenta exponencialmente con niveles crecientes de disfunción renal (6). Informaron una mortalidad intrahospitalaria del 2,2%, 4,3%, 9,3% y 14,8% en pacientes que tienen un nivel de creatinina sérica (Crs) preoperatoria de <130 µmol/L, 130-149 µmol/L, 150-179 µmol/ L y 180-199 µmol/L, respectivamente. Estos resultados fueron similares al estudio publicado previamente por Weerasinghe et al con los mismos niveles de corte de SCr (7). Usando la tasa de filtración glomerular (TFG) en lugar de la SCr, Cooper et al. llegó a la misma conclusión después de analizar 483.914 pacientes que recibieron CABG aislada en la base de datos nacional de adultos cardíacos de la Society of Thoracic Surgeons (STS) (5). Informaron que la mortalidad operatoria aumentó inversamente con la disminución de la función renal, del 1,3 % para aquellos con función renal normal al 1,8 %, 4,3 % y 9,3 % para pacientes con RD leve, moderada y grave, respectivamente. También se publicó otro estudio sobre el efecto de la DR preoperatoria sobre la mortalidad después de la cirugía valvular con una población de pacientes relativamente más pequeña (8). Aunque el grupo RD tuvo resultados significativamente peores con respecto al tiempo de ventilación postoperatoria, la reoperación, la transfusión de sangre y la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad operatoria no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos (3,4 % para el grupo RD frente a 2,3 % para el control). grupo), probablemente debido al pequeño tamaño de la muestra. Sin embargo, Filsoufi et al. informaron un aumento de la mortalidad en pacientes con CrS de >2,5 mg/dl después del reemplazo de válvula única (25,0 % frente a 2,4 %), reemplazo de válvulas múltiples (26,7 % frente a 3,4 %) y reemplazo de válvula combinado con CABG (28,0 % frente a 3,4 %). 4,6 %) en una gran cohorte de un solo centro (9). Con respecto a la supervivencia a largo plazo, Devbhandari informó tasas de supervivencia a 1, 3 y 5 años después de la cirugía de derivación coronaria con bomba de 90,3 %, 83,2 % y 71,4 % para pacientes con disfunción renal no dependiente de diálisis (NDDRD), y 97,4 % , 94,6% y 91,0% para pacientes sin antecedentes de RD, respectivamente (10). La RD crónica afecta no solo a la mortalidad operatoria, sino también a la morbilidad tras la cirugía a corazón abierto. Se ha demostrado que la RD preoperatoria es un predictor independiente de RD aguda postoperatoria y hemodiálisis (HD) (5, 7, 9-12) así como gastrointestinal (GI) (4, 9), respiratoria (5, 9), infecciosa (5) y complicaciones neurológicas (5).

1.2. HEMODIÁLISIS:

HD es la terapia de reemplazo renal más común durante décadas, para aquellos que tienen RD en etapa terminal y no han recibido trasplante renal. La HD intermitente es un método muy eficaz para disminuir la urea y la creatinina en sangre, así como para tratar la sobrecarga de volumen. La HD intermitente se puede realizar de forma temporal en el contexto de una RD aguda o de forma permanente en el contexto de una RD crónica. En la RD crónica se suelen pautar 3 sesiones de 4 horas para sustituir adecuadamente la función renal. Un buen acceso vascular es fundamental para realizar HD. Se debe insertar un catéter de diálisis temporal de dos o tres luces en una vena central, como la vena yugular interna, la subclavia o la vena femoral.

1.3. ULTRAFILTRACIÓN:

La ultrafiltración intraoperatoria se ha utilizado ampliamente en la cirugía pediátrica a corazón abierto durante décadas, reduciendo el agua corporal total, aumentando los niveles de hematocrito (Htc), eliminando los mediadores inflamatorios y mejorando así el resultado quirúrgico (13). En la década de los 90, Naik et al. modificó la técnica (14), y reportó mejores resultados con ultrafiltración modificada (MUF) en población pediátrica (15). Sin embargo, el uso de MUF se ha limitado a pacientes con DR en etapa terminal con sobrecarga de volumen sometidos a cirugía a corazón abierto, como complemento de la HD pre y posoperatoria en la población adulta. El grupo de Verona informó menos complicaciones respiratorias, neurológicas, gastrointestinales y menos transfusiones de productos sanguíneos en el grupo de pacientes que recibieron MUF después de la CEC; sin embargo, la mortalidad, la morbilidad general, la duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y la duración de la estancia hospitalaria fueron comparables entre MUF y grupos de control incluidos 573 pacientes consecutivos (16). Un metanálisis que evaluó los efectos de la ultrafiltración en el uso de productos sanguíneos posoperatorios y el sangrado perioperatorio en pacientes adultos reveló menos complicaciones hemorrágicas y un uso reducido de productos sanguíneos después de la ultrafiltración intraoperatoria (17). Boga et al informaron una mejora del rendimiento cardíaco después de la cirugía CABG con MUF. Sin embargo, no pudieron encontrar ninguna diferencia en los niveles de interleucina-6, interleucina-8 y neopterina. Atribuyeron este efecto a la prevención de la hemodilución y la hipervolemia (18). En resumen, no hay pruebas claras disponibles en la actualidad con respecto al impacto de la MUF intraoperatoria en el resultado operativo de los pacientes con NDDRD sometidos a cirugía a corazón abierto. Capuano et al. recientemente (19) reportaron resultados exitosos en un paciente con NDDRD que requirió revascularización coronaria urgente. Sin embargo, el impacto de la MUF intraoperatoria en el resultado de los pacientes con NDDRD sometidos a cirugía a corazón abierto sigue sin estar claro y vale la pena investigarlo.

1.4. ESTUDIOS PREVIOS:

La búsqueda para mejorar el resultado de los pacientes con NDDRD sometidos a cirugía a corazón abierto ha estado en la agenda de algunos grupos hasta la fecha. Recientemente se publicaron dos estudios pioneros en Turquía (20, 21). La población objetivo de pacientes eran pacientes con NDDRD sometidos a cirugía CABG primaria aislada electiva. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos prospectivamente, un grupo recibió 2 dosis de HD profiláctica justo antes de la cirugía, mientras que el otro no, y sirvió como control. Ambos estudios informaron tasas de mortalidad operatoria reducidas, necesidad posoperatoria reducida de HD y estancia hospitalaria más corta en los grupos de HD profiláctica. Sin embargo, estos dos estudios tenían un número muy limitado de pacientes con un período de seguimiento corto, excluyeron la cirugía valvular y no analizaron la rentabilidad. Además, no se estudió la ultrafiltración intraoperatoria.

1.5. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL:

La TFG es la mejor medida de la función renal general (22). La fórmula de Cockroft-Gault es una forma comúnmente utilizada para predecir la TFG (23). FG <30 ml/min/1,73 m2 se acepta como "RD severa" (22). SCr es un marcador biológico universal simple y práctico utilizado para estimar la filtración glomerular. Aunque la SCr no tiene una asociación lineal con la TFG, también se ha informado que es un poderoso predictor de mortalidad operatoria (6). Por lo tanto, SCr y GFR fueron aceptados como indicadores preoperatorios de RD con niveles de corte de 180 µmol/L (o 2,0 mg/dL) y 30 mL/min/1,73 m2, respectivamente.

1.6. CONCLUSIÓN:

En resumen, estos datos nos exigen una estrategia bien definida para pacientes con NDDRD con el fin de obtener un mejor resultado operatorio. Bajo la guía de la literatura actual, un ensayo controlado aleatorizado (ECA) con un mayor número de pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto proporcionará respuestas precisas a estas preguntas. La comparación de los costos hospitalarios también puede agregar un valor adicional para la evaluación de la rentabilidad.