Preop hemodialýza nebo intraop ultrafiltrace pro pacienty s těžkou renální dysfunkcí, kteří podstupují otevřenou operaci srdce (SeRenaD-CPB)

1. POZADÍ

1.1. LEDVINOVÁ DYSFUNKCE A OPERACE OTEVŘENÉHO SRDCE:

Výskyt kardiovaskulárních onemocnění (CVD) i chronické renální dysfunkce (RD) se zvyšuje se stárnutím populace v západním světě (1). Intenzivní vztah mezi patogenezí KVO a chronickou RD nedávno podrobně zhodnotil Schiffrin et al (2). Oba mají společné rizikové faktory, jako je diabetes, hypertenze, aktivace renin-angiotenzinového systému, endoteliální dysfunkce, oxidační stres atd. Kromě toho má každý vliv na výsledek toho druhého. Na jedné straně je KVO nejčastější příčinou úmrtí u pacientů s chronickým RD (3). Na druhou stranu i mírná chronická RD je jedním z hlavních rizikových faktorů pooperační mortality a morbidity po srdečních operacích (4, 5). Mechanismus není dosud jasný, vliv však může mít objemové přetížení, elektrolytová nerovnováha a zánětlivý stav vyvolaný kardiopulmonálním bypassem (CPB). Zakeri et al prokázali, že hospitalizační mortalita po izolovaném primárním bypassu koronárních tepen (CABG) se exponenciálně zvyšuje se zvyšující se úrovní renální dysfunkce (6). Uvedli nemocniční mortalitu 2,2 %, 4,3 %, 9,3 % a 14,8 % u pacientů, kteří měli předoperační hladinu sérového kreatininu (SCr) <130 µmol/L, 130-149 µmol/L, 150-179 µmol/ L a 180-199 umol/l, v daném pořadí. Tyto výsledky byly podobné studii publikované dříve Weerasinghe et al se stejnými hraničními hladinami SCr (7). Použití glomerulární filtrace (GFR) místo SCr, Cooper et al. dospěli ke stejnému závěru po analýze 483 914 pacientů, kteří dostávali izolovaný CABG v National Adult Cardiac Database Společnosti hrudních chirurgů (STS) (5). Uvedli, že operační mortalita rostla nepřímo s klesající funkcí ledvin, z 1,3 % u pacientů s normální funkcí ledvin na 1,8 %, 4,3 % a 9,3 % u pacientů s mírnou, středně těžkou a těžkou RD. Další studie týkající se vlivu předoperační RD na mortalitu po operaci chlopně byla také publikována s relativně menší populací pacientů (8). Přestože skupina s RD měla významně horší výsledky s ohledem na dobu pooperační ventilace, reoperaci, krevní transfuzi a délku hospitalizace, operační mortalita se mezi oběma skupinami statisticky nelišila (3,4 % pro skupinu s RD vs. 2,3 % pro kontrolu skupina), pravděpodobně kvůli malé velikosti vzorku. Nicméně Filsoufi a kol. zaznamenali zvýšenou mortalitu u pacientů s SCr > 2,5 mg/dl po náhradě jedné chlopně (25,0 % vs. 2,4 %), vícečetné náhradě chlopně (26,7 % vs. 3,4 %) a kombinované náhradě chlopně pomocí CABG (28,0 % vs. 4,6 %) ve velké kohortě s jedním centrem (9). Pokud jde o dlouhodobé přežití, Devbhandari uvedl 1-, 3- a 5letou míru přežití po operaci koronárního bypassu na pumpě jako 90,3 %, 83,2 % a 71,4 % u pacientů s renální dysfunkcí závislou na dialýze (NDDRD) a 97,4 % 94,6 % a 91,0 % u pacientů bez anamnézy RD (10). Chronická RD ovlivňuje nejen operační mortalitu, ale i morbiditu po otevřené operaci srdce. Bylo prokázáno, že předoperační RD je nezávislým prediktorem pooperační akutní RD a hemodialýzy (HD) (5, 7, 9-12) a také gastrointestinálních (GI) (4, 9), respiračních (5, 9), infekčních (5) a neurologické (5) komplikace.

1.2. HEMODIALÝZA:

HD je po desetiletí nejběžnější terapií náhrady ledvin u těch, kteří mají RD v konečném stádiu a nepodstoupili transplantaci ledviny. Intermitentní HD je velmi účinná metoda ke snížení hladiny močoviny a kreatininu v krvi a také k léčbě objemového přetížení. Intermitentní HD lze provádět dočasně při akutním RD nebo trvale v prostředí chronického RD. U chronické RD se obvykle předepisují 3 sezení po 4 hodinách, aby se adekvátně nahradila funkce ledvin. K provedení DKK je nezbytný dobrý cévní přístup. Do centrální žíly, jako je vnitřní jugulární, podklíčková nebo femorální žíla, je třeba zavést dočasný dvou nebo třílumenový dialyzační katétr.

1.3. ULTRAFILTRACE:

Intraoperační ultrafiltrace je široce používána v pediatrické chirurgii srdce po desetiletí, snižuje celkovou tělesnou vodu, zvyšuje hladiny hematokritu (Htc), odstraňuje zánětlivé mediátory, čímž zlepšuje operační výsledek (13). V 90. letech Naik a spol. modifikovali techniku ​​(14) a uvedli lepší výsledky s modifikovanou ultrafiltrací (MUF) u pediatrické populace (15). Použití MUF však bylo omezeno na pacienty s RD v konečném stádiu s objemovým přetížením, kteří podstoupili operaci na otevřeném srdci, jako doplněk k předoperační a pooperační HD u dospělé populace. Skupina ve Veroně zaznamenala méně respiračních, neurologických, GI komplikací a méně transfuzí krevních produktů ve skupině pacientů, kteří dostali MUF po CPB, nicméně mortalita, celková morbidita, délka pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) a délka hospitalizace byly srovnatelné mezi MUF a kontrolními skupinami zahrnujícími 573 po sobě jdoucích pacientů (16). Metaanalýza hodnotící účinky ultrafiltrace na pooperační použití krevních produktů a perioperační krvácení u dospělých pacientů odhalila méně krvácivých komplikací a sníženou spotřebu krevních produktů po intraoperační ultrafiltraci (17). Boga et al uvedli zlepšení srdeční výkonnosti po operaci CABG s MUF. Nenalezli však žádný rozdíl v hladinách interleukinu-6, interleukinu-8 a neopterinu. Tento účinek připisovali prevenci hemodiluce a hypervolemie (18). Souhrnně řečeno, v současnosti nejsou k dispozici žádné jasné důkazy týkající se dopadu intraoperační MUF na operační výsledek pacientů s NDDRD podstupujících otevřenou operaci srdce. Capuano a kol. nedávno [19] uvedl úspěšné výsledky u pacienta s NDDRD, který vyžadoval urgentní koronární revaskularizaci. Nicméně dopad intraoperační MUF na výsledek pacientů s NDDRD podstupujících otevřenou operaci srdce zůstává nejasný a stojí za prozkoumání.

1.4. PŘEDCHOZÍ STUDIE:

Snaha zlepšit výsledky pacientů s NDDRD podstupujících otevřenou operaci srdce byla v agendě některých skupin dodnes. Nedávno byly publikovány dvě průkopnické studie z Turecka (20, 21). Cílovou populací pacientů byli pacienti s NDDRD podstupující elektivní izolovanou primární operaci CABG. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin prospektivně, jedna skupina dostala 2 dávky profylaktické HD těsně před operací, zatímco druhá ne a sloužila jako kontrola. Obě studie uváděly sníženou operační mortalitu, sníženou pooperační potřebu HD a kratší dobu pobytu ve skupinách profylaktických HD. Tyto dvě studie však měly velmi omezený počet pacientů s krátkou dobou sledování, vylučovaly operaci chlopně a neanalyzovaly nákladovou efektivitu. Dále nebyla studována intraoperační ultrafiltrace.

1.5. POSOUZENÍ FUNKCE LEDVIN:

GFR je nejlepším měřítkem celkové funkce ledvin (22). Cockroft-Gaultův vzorec je běžně používaný způsob predikce GFR (23). GFR <30 ml/min/1,73 m2 je akceptován jako "závažná RD" (22). SCr je jednoduchý a praktický univerzální biologický marker používaný pro odhad glomerulární filtrace. Ačkoli SCr nemá lineární souvislost s GFR, bylo také popsáno, že je silným prediktorem operační mortality (6). SCr a GFR byly tedy oba akceptovány jako předoperační indikátory RD s hraničními hladinami 180 µmol/l (nebo 2,0 mg/dl) a 30 ml/min/1,73 m2, resp.

1.6. ZÁVĚR:

Stručně řečeno, tato data nám nařizují dobře definovanou strategii pro pacienty s NDDRD s cílem získat lepší operační výsledek. Přesné odpovědi na tyto otázky poskytne pod vedením současné literatury randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) s větším počtem pacientů podstupujících otevřenou operaci srdce. Srovnání nákladů nemocnic může rovněž přidat přidanou hodnotu pro posouzení efektivnosti nákladů.